药师持续居家照护成果表 空白表格.doc

藥師持續居家照護成果表 105.02.19 照護藥師: 病人姓氏: 女士/先生 年齡: 居住縣市/區:_________ 個案剛開始狀況 第一次照顧日期 共吃多少品項藥品 最後一次照顧看到病情結果 最後一次照顧日期 共照顧幾次 目前使用多少品項藥品 民國 年 月 日 項 民國 年 月 日 次 項 有哪些疾病(視需要增加下列行數) 疾病控制情形 (請使用後面目前療效的代碼，並描述細節) 目前疾病 疾病控制情形 (請使用後面目前療效的代碼，並描述細節) 1 1 2 2 3 3 疾病控制狀況 疾病控制狀況 形成高診次原因 個案對藥師的態度 藥師照顧期間發現與解決的問題 (AA碼) 藥師發現到那些藥物治療問題 (BB碼) 藥師建議如何解決 (CC碼) 醫師處方修正/個案行為改變情形 醫師處方用藥 1 ( ) ( ) ( ) 2 ( ) ( ) ( ) 3 ( ) ( ) ( ) 個案用藥行為 1 ( ) ( ) ( ) 2 ( ) ( ) ( ) 3 ( ) ( ) ( ) ＊疑似藥治療問題之代碼：(AA碼) 有需要增加藥品治療 11有未治療的急性狀況或疾病 12應給予預防性藥品治療 13需合併另一藥來加強療效 14慢性病應服藥而醫師未開藥 藥品在體內的量可能過高 51劑量過高 52給藥間隔太短 53治療期間過長、藥量累積 54因交互作用造成劑量過高 55病患肝腎功能不佳 應刪除的不需要用藥 21此藥沒有適應症存在 22重覆用藥(同一種藥或同一藥理分類) 23此症狀不需藥品治療 24用來治療另一藥可避免的副作用 25缺乏可支持的檢驗數據 26採用非藥品處置更恰當 藥品選擇不適當 31藥品劑型不適當 32有治療禁忌 33有配伍禁忌 34病患對藥品有耐受性或抗藥性 35還有更有效、安全、方便的藥 36吃藥時間過於複雜 37可選用單一成分藥，不需用到複方藥 38從前用此處方藥品治療失敗 39不符合此適應症 藥品不良反應 61藥品-藥品交互作用 62病患對此藥品過敏 63劑量調整速度太快 64對病患不安全(如疾病危險因子、懷孕、哺乳、幼兒、老人) 65在正常劑量下，產生不期望的藥理反應 66使用不安全藥品 67病患特異體質 68不正確給藥方式 藥品在體內的量可能不足 41劑量過低或血中藥品濃度不夠 42給藥間隔太長 43治療期間不足 44因交互作用造成劑量降低 45給藥方式造成藥量進入太少 46藥品儲存方式不適當 病人服藥配合度差 91幾種用藥給藥時間太複雜 92服藥觀念不正確 93藥貴、不願意買 94不瞭解正確服藥方法 95常忘記服藥 96無法吞下或給藥 97應做TDM/療效監測 ◇編碼00其他/沒有藥治療問題，但有教育病人正確就醫或自我照護做法。 ◇編碼01其他/對醫師建議：沒藥治療問題，但針對疾病控制或療效追蹤給醫師建議。 ＊藥事人員對醫師用藥之建議事項 (BB碼) 11建議開始用某藥 17建議改變治療期限 12建議停用某藥 18建議改變劑型 13建議換用另一種藥品 19建議更改給藥時間/用藥方法 14建議改變劑量 21建議以BA/BE學名藥替代 15建議更改藥品數量 22向原處方醫師確認用藥 16建議改變用藥間隔 23建議生化、血液或療效監測 24 請教育病人需要按時用藥 ＊醫師之回應結果 (CC碼) 11醫師增加一藥來治療 19更改給藥時間 12停用某藥 21經討論維持原處方 13換用另一種藥品 22以BA/BE學名藥替代 14更改劑量 23醫師接受藥師意見做適當檢查/處置 15更改藥品數量 24醫師開始新治療法 16更改用藥間隔/頻率 25醫師沒接受意見，問題沒有解決 17更改治療期限 26健保署不給付 18更改劑型 **若有未列出之介入事項或醫師回應結果種類，請告知藥師全聯會，以更新版本。 ＊藥事人員對照護個案之建議內容 (BB碼) 51疾病與就醫知識/對就醫看門診之建議 58自我照顧技巧/對生活形態之建議 52用藥知識 (藥名/作用/劑量/用法/用藥時間須知/警語/保存/常見副作用) 59認識開始或改變藥品治療的時機 53用藥技巧 61疾病突發時的處理步驟 54對忘記服藥之處理 62需要去門診/急診室治療的狀況 55對同時使用OTC藥/食物/保健食品之建議 63認識疾病長期控制不佳的狀況 56促進健康/預防疾病措施 64如何避免過敏原與刺激物 57提供用藥