典型继发性高血压鉴别.pptVIP

继发性高血压Secondary Hypertension 阜外心血管病医院 高血压诊治中心 继发性高血压 概念： 指收缩压和（或）舒张压超过140/90mmHg，但病因明确，并可治愈的高血压。占高血压人群比例报道不一（5-20%）。 继发性高血压（SH） 对高血压人群的诊治意义重大： 1.诊断原发性高血压需除外SH； 2.有可能被手术治愈； 3.即使不能手术治愈，药物治疗也有的放矢； 4.如不能及时诊治，致死率和致残率高。 继发性高血压病因分类 继发性高血压 临床诊断线索: 发病年龄一般 30岁或50岁 血压控制后常很快恶化 常用的降压药物效果不好 血压增高的幅度大 继发性高血压 诊断过程中应注意： 1.掌握SH的病理生理特点 2.认真收集与高血压有关的病史和临床表现 3.详细的体检 4.必要的常规化验和辅助检查 注意事项 SH和EH患者可以并存 注意随诊观察——部分疾患无法早期确诊 不要根据单一结果确诊 不要盲目剖腹探查 “占位”性病变与高血压发生是否有关，一定要看结节是否有功能，即有生化指标支持 高血压家族史 高血压发病时间，最高、最低及平时血压 持续？阵发？ 对降压药的反应？ 肾病史？ 夜尿增多及周期性麻痹？ 多汗、心悸、面色苍白？ 避孕药服用史？ 月经来潮情况？ 重视体格检查 平卧位测四肢血压，同一肢体测量卧位、坐位和站立位的血压 心率及心脏杂音 血管杂音，包括锁骨上、颈部、胸部、腹部、腰背部及髂窝 周围血管搏动情况 重视体格检查 观测体型、面色及四肢末梢温度、皮肤多汗及四肢血管情况 面部及双下肢浮肿情况。 第二性征的发育情况，包括阴毛、乳房发育等 眼底检查 肾脏疾病与高血压 肾实质疾病 肾血管疾病 肾实质性高血压 病因： 慢性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎 慢性间质性肾炎 狼疮性肾炎 肾盂肾炎 多囊肾 肾实质性高血压 发生高血压的机制: 激活RAS系统 交感神经系统的兴奋性增强 产生其它血管加压物质 灭活循环中血管加压物质的能力下降 钠潴留 肾实质性高血压 诊断线索: 肾炎病史，滥用止痛剂，多囊肾家族史 腹部包块 尿常规示蛋白/红细胞持续阳性 镜下可见管型和红细胞 尿培养阳性 肾实质性高血压 进一步的检查 24h 尿蛋白定量 肌酐清除率 肾脏超声 静脉肾盂造影 肾素瘤 自主性异常分泌肾素 高血压 肾小球球旁器肿瘤 ★ 非球旁器的肾脏肿瘤 肾外异位肾素分泌癌 肾素瘤 临床表现 ?球旁器瘤年龄30岁； 严重高血压，常伴左室肥厚，1/6病人曾发生过恶性高血压； 多饮，多尿、夜尿、口渴、乏力等 血浆肾素活性极度升高； 继发性醛固酮增多，低血钾 肾素瘤 实验室检查 PRA增高、ALD增高、继发性低钾血症 对低钠刺激(低钠饮食和利尿剂)呈阴性表现 对体位(立位)改变则具有正常生理反应。 分侧肾素活性测定、CT等辅助诊断 肾素瘤 诊断： 诊断困难，发病率低； 年轻病人患严重高血压 高肾素，高醛固酮血症，低血钾 肾动脉造影排除肾动脉狭窄及肾梗死 肾素瘤 治疗： 尽早手术切除 球旁器瘤切除后，绝大部分病人在数小时内血压恢复正常 肾血管性高血压 约占所有高血压病人的0.5-5％ 病因 AS（尤其在老年人） FMD:常见于20－40岁女性 大动脉炎：多见于年轻女性 肾动脉畸形或肾血管发育不良 肾血管性高血压 发病机制 球旁器灌注降低 激活RAS系统 水钠潴留、交感神经激活、前列环素、NO水平下降 肾血管性高血压 诊断线索 严重高血压，药物疗效不好 ACEI使血Cr水平升高 腹部血管杂音 其它部位AS的表现 肾血管性高血压 体征 高血压：DBP增高明显，肾动脉狭窄越严重，舒张压越高。 血管杂音：脐上2-7cm及两侧各2.5cm范围内可闻及高调的收缩期杂音。非特异性。 上下肢收缩压差：主动脉系统有狭窄并存时，上下肢的收缩压差可达20mmHg。 肾血管性高血压 实验室检查 低血钾 尿钾增高 血浆醛固酮和肾素水平增高 选择性肾静脉血肾素测定 影像学检查 腹部B超与多普勒：成功率60-70％ UFCT 静脉肾盂造影——单侧肾脏缺血性萎缩 肾?照相及开博通试验 DSA血管造影 肾?照相及开博通试验原理 肾动脉狭窄时，由于肾缺血引起肾素系统活性增强，AⅡ收缩出球小动脉的作用大于入球小动脉，维持肾小球灌注压和滤过率。 ACEI阻断上述环节，出球小动脉扩张更明显，肾小球的滤过压降低，肾脏对同位素的排泄延迟。 肾?照相及开博通试验 示踪剂 肾小球滤过型：99mTc-DTPA 肾小管分泌型： 99mTc-MAG3, 99mTc-EC, 131I-OIH (肾功差) 开博通剂量：25-50mg ACEI降低检查敏感性，检查前停用ACEI3-7d CCB和利尿剂对结果也有影响，最好