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十二 大肠息肉 中医：息肉痔 一 概述 概念（重点）只是外观，不说明病理 病位：直、乙状多发 常见症状：便血、大便习惯的改变 分类：单发、多发、息肉病 分类:按数目分 1、单发性，占50%。 2、多发性，占50%，可为同时发生，亦可为先后出现。 3、息肉病，指同时出现100枚以上的息肉。与遗传有关，100%恶变。 单发 多发 息肉病 二 病因病理 中医病机关键：湿热下迫，经络阻滞，瘀血浊气凝聚。 西医病因：4 病理：3大型，7小型 （1）新生息肉：管状腺瘤、绒毛状腺瘤 管状绒毛状腺瘤 （2）非新生息肉：错构瘤性腺瘤、炎性 息肉、增生性息肉 （3）息肉病 新生息肉 非新生息肉 错构瘤性腺瘤：正常组织的异常混合，是一 种或几种组织过度生长的肿瘤。无恶变倾向，在粘膜下生长，不突破肌层 炎性息肉：炎性肉芽增生 增生性息肉：腺体过度成熟，脱落障碍（生长脱落）。光镜下见：腺体增大，形态规则，有丰富的粘液分泌 息肉病 遗传性疾病，多见于青少年，是原发病，但不是先天性疾病，恶变可能性很大 三 临床表现（重点） 症状:多见于息肉直径＞1cm者。 便血：粪便表面染鲜血或粘液 息肉脱出：见于低位带蒂息肉。（与内痔脱出相鉴别） 息肉病：可见腹泻、粘液血便、消瘦、贫血等。 息肉综合症（了解） 四 诊断与鉴别 直肠指检：可扪及圆形柔软肿肠，活动度大。 结肠镜检查。 X线结肠气钡双重对比造影。 取活体组织行病理检查。 大便潜血试验：多用于普查或治疗后随访。 鉴别：直肠结肠癌（临床通常取活检加以鉴别，重点） 镜检 X线结肠气钡双重对比造影 管状腺瘤 绒毛状腺瘤 炎性息肉 家族性息肉病 五 与息肉（腺瘤）恶变相关的危险因素 1、息肉所含绒毛成分 2、腺瘤细胞异型增生的程度 3、息肉的体积 4、息肉的数目 5、腺瘤基底的宽窄 1、恶变率与息肉所含绒毛成分成正比 绒毛状腺瘤(乳头状腺瘤)：20～30%。 管状腺瘤：5%。 2、与腺瘤细胞异型(不典型)增生的程度有关 异型(不典型)增生主要表现为细胞过度增生和成熟障碍。 按程度可分轻(Ⅰ级)、中(Ⅱ级)、重(Ⅲ级)三度。 恶变率：重度＞中度＞轻度。 3、恶变率与息肉的体积成正比 腺瘤越大恶变率越高。 ＜1cm腺瘤：1.5% 1~2cm腺瘤：10% ＞2cm腺瘤：30~50% 4、恶变率与腺瘤的数目成正比 数目越多恶变率越高 息肉病(100%) ＞多发性息肉(14%) ＞单个息肉 (7%) 5、恶变与腺瘤基底的形状有关 广基＞宽蒂＞细长蒂 恶变与腺瘤基底的形状有关 六 治疗（早发现早治疗） 6.1 中医辨证（五型）治疗（多从湿热气滞血瘀痰凝论治） 保守治疗 6.2 西医治疗：（难点） 5.2.1低位单发息肉（镜下摘除） 电圈套息肉摘除 丝线结扎（同内痔结扎） 如电切不成功或息肉太大，不便电切者，应选择手术治疗。 电凝切除 电圈套息肉摘除 扁平息肉的摘除 肠镜下电圈套息肉摘除（1） 肠镜下电圈套息肉摘除（2） 6.2.2 手术治疗 手术入路有经肛门、经骶尾部、经腹和腹腔镜辅助切除四种。 家族性息肉病：将可能发生癌变的大肠全部切除，多做全结肠切除，回肠直肠吻合或全结肠直肠切除，永久性回肠造口术 6.2.2.1经肛门切除术 1.带蒂息肉（1） 6.2.2.1经肛门切除术 1.带蒂息肉（2） 6.2.2.1经肛门切除术 2.广基息肉（1） 2.广基息肉（1） 术中镜下息肉情况： 2.广基息肉（1） 止血钳沿息肉基底部（包括正常粘膜约1cm范围）钳夹 2.广基息肉（1） 10号丝线基底部缝扎，双重结扎： 2.广基息肉（1） 结扎线周围可注射消痔灵液 切除标本： 6.2.2.1经肛门切除术 2.广基息肉（2） 6.2.2.2经骶尾部 6.2.2.2经骶尾部 6.2.2.2经骶尾部 6.2.2.3经腹手术 切开腹部皮肤、腹肌、腹膜暴露直肠、结肠 6.2.2.3经腹手术 6.2.2.3经腹手术 从里到外逐层缝合 7 总结 掌握：大肠息肉的概念、临床特点和辨证论治 了解：大肠息肉的诊断和治疗 * * 菜花状、毛毯状 （半）球形、乳突状，表面有深沟、分叶，多有蒂 球状、粒状、多有蒂 形状 20%~35% 2cm以上 直肠多发 15% 绒毛状腺瘤 两者之间 2cm以上 直肠，左半乙状 5% 管状绒毛状腺瘤（乳头状腺瘤，为混合腺瘤） 1.5% 2cm以下 直肠，乙状次之 80% 管状腺瘤 癌变率 直径 好发部位 占腺瘤的比例 肠镜与电圈