SHE 事故调查与统计分析5.ppt

* * * 故事 唐代的大诗人白居易生前曾多次整理自己的诗作。他在《白氏集后记》中说，自己的诗文有七十五卷，大小诗共三千八百四 十首。在唐代诗人中，他诗作的数量可算是名列前茅了。 白居易字乐天，青年时代家境贫寒，对社会主活及人民疾苦有 较多的接触和了解。二十八岁那年中进土，又经过一次考试，当了一名小官。后来官当得大了，可是因得罪了权贵，被贬到江州当司马， 最后，他官至刑部尚书。白居易认为诗必须便于世人理解和记忆。所以，他总是使自己 的作品风格和语言深入浅出，平易通俗，让人们乐于接受。据说，他 的新诗要让老妇人也能理解。者妇人说理解了，他才定稿抄录出去； 老妇人说不理解，他就进行修改，直到老妇人说理解了方才罢休。 一次，他家的老保姆向他讲述了一个她亲眼看到的一件事： 一天她上街，听见有人在凄凄惨惨地哭泣，便急忙走上前去。只 见一个衣着朴素的妇女抱着两个孩子；身旁一辆马车上，有位将军 模佯的人紧锁着浓眉。那将军对家丁低声说了几句话后，家丁便从 妇女环里强行夺走了孩子。那两个孩子哭喊着妈妈，妇女肝肠寸断 地叫喊着孩子的名字。随着一声鞭响，马车带着哭喊妈妈的两个孩 子远去，那妇女边追边喊，最后哭倒在车轮扬起的尘埃里。老保姆和几个路上的人，赶紧上前搀扶起妇女。经过询问才知 道，马车里是她当大将军的丈夫，新近因破敌有功，得到朝廷赏赐的二百万钱，于是在洛阳新娶了一个妙龄歌女，而抛弃了自己的结发 妻子；刚才是夺走了她的两个孩子。 白居易根据这一活生生的事实，写成著名的诗篇《母别子》。写完后，白居易对老保姆说：“这类诗，如果街市上的人听不明白它的意思，那末写了也没有 意思。我且读给你听听。”说罢，他将诗缓缓地念了一遍。老保姆一边听一边点头，竟然全听懂了，白居易这才定稿。 * 沟通的文件应当予以保存，包括沟通的日期、沟通进行的方式以及与其沟通资讯的人员名字，在适用时，应当考虑与厂内其它装置沟通时所发现的内容。 * * * * 野火燒不盡，春風吹又生。 * * * * * * * * * * * * * * 張先生在商店看到臺燈和送到的臺燈不是同一個. * 注意： 因為時間關係，不逐一演示其他的枝。 * * * * * * * * 一般來說，棋手每走一步約有30步不同的走法。因此要看到15步之遠，電腦若要硬算，就必須算遍30[15]種不同的走棋過程，以從中作出選擇。按一般枚舉演算法，即使是目前最快的電腦要完成對每步棋的全部搜索也要化上幾千年，這就是所謂的指數爆炸。它每秒平均能夠搜索二億步棋，有時可達到三億步棋的速度。 國際大師一般可想到10步或11步之遠。 * * * 注意： 典型的做法是，这些改进领域来源于已经认定的关键因素，并应当在调查报告中加以标注。 在认为缺少足够的操作纪律是事故的一个关键因素时，基于杜邦SHE标准S21A的相关操作纪律特征应当也包括在报告中。 * * 要求学员提出改正的意见 * * 海因里希(HEINRICH)在50多年前统计了55万件机械事故，发现其中死亡事故和重伤事故1666件，轻伤48334件，其余为无伤害事故。从而得出死亡、重伤、轻伤和无伤害事故的比例为1：29：300。杜邦的认为死亡事故、LWC伤害事故、可报告的伤害事故和NEAR MISS和FAC事故的比例为1：30：300：3000。然而，这些事故都是不安全行为和状态的结果。 以上研究表明： 在进行工业活动中，无数的不安全行为必然伴随着严重的事故的发生。人的不安全行为、物的不安全状态是事故的直接原因。海因里希的研究认为88%的事故是不安全行为造成的，10%的事故是由物的不安全状态造成的。而2%的事故是不可预防的。杜邦的研究则认为事故的96%是不安全行为造成的，4%是不安全状态造成的。 注意： 海因里希统计基于机械伤害，对于不同的工业、生产流程和工作的统计结果都可能有所不同。 杜邦的统计得出电气安全事故的死亡事故和LWC伤害事故的比例为1：10 而不是1：30。 * 向学员提问调查事故的目的 事故调查的首要目的是: 通过了解和处理在事故下隐含的因素来防止同类事故再发生。 极少事故是因单一关键因素或行动而发生。 事故调查应当辨识与系统相关的关键因素。 在各功能组内和跨功能组之间的团队协作（即操作、技术和维修）对于调查、了解和最终防止事故是必不可少的。 就关于关键的经验教训和系统的改进进行沟通是防止将来发生类似事故的最有效的手段。 大家熟悉的事故调查处理“四不放过” 原则 事故原因没查清不放过 责任人员没处理不放过 事故隐患未整改不放过 有关人员和群众没有受到警示不放过 （以前三个，这是第四个不放过） * * * * 1. 作出初始的响应（包括收集/保存证据） 2. 通过工厂直属组织作初始报告 3. 组成调查组 4. 确定事实（包括面谈