急性脑梗死溶栓治疗进展 讲座.pptVIP

病情恶化的病例怀疑颅内出血 停止输液 紧急CT扫描 排 除 标 准 CT扫描显示脑出血或SAH CT扫描显示占位效应、水肿、肿瘤、AVM 尽管两次用药降低血压,但185/110mmHg aPTT、Pt延长或INP为正常的1.5,PLT100 已知的溶栓禁忌症：近期进行大手术（21d）、活动性出血、不能压迫的部位进行过动脉穿刺或近期头颅外伤（21d) 相对禁忌症 意识水平低下 CT扫描示大面积早期缺血改变 血糖2.7mmol/L或22.2mmol/L 妊娠(最小或无资料） 心内膜或心包炎、近期急性心肌梗死 卒中发生时出现癫痫 既往有胃肠道或胃溃疡出血、颅内或脊髓内出血、亚急性头部外伤或颅内出血 严重的基础性内科疾病（肝衰、转移癌） 谢 谢 在人类不同的个体、病情、梗死类型、侧支循环及神经保护剂应用的情况，均可影响时间窗，血管阻塞不全、大脑中动脉M2、M3段阻塞及大脑皮质侧支循环较好者，溶栓治疗时间窗较长。 目前认为急性脑梗死 发病3h内，溶栓绝大多数有效 发病3~6h，大多数可能有效 发病6~12h，少数可能有效 总之，目前国际上仍将tPA的有效治疗时间窗限制在3h内，对于动脉内溶栓是否可延长时间窗尚缺乏大宗RCT研究；国内UK时间窗严格限制在6h内，同时必须保证溶栓治疗前CT未显示任何脑梗死的超早期表现。 2、给药方法 静脉给药 UK 100~150万U溶于生理盐水100~150ml中半小时内滴完，如在 30min内临床症状明显改善（肌力增加≥2级）则应放慢静滴速度. ②rtPA(actilyse, 栓体舒)： 通常用法为先给rtPA 10mg静 脉注射，然后酌情给40~90mg于 40~90min内静脉滴完 动脉内给药 其方法为采用经皮股动脉穿刺插管，在肝素化（首剂0.5mg/kg，1h追加半量，第2小时追加1/4量，以后每小时追加1/4量）下先后对健侧和患侧作颈内动脉血管造影（DSA），导管置于患侧颈内动脉虹吸部下段或达血管阻塞部位，将尿激酶80万U溶于80ml生理盐水内，在1h以内经导管缓慢注入。 3、溶栓治疗血管的再通率 动脉给药溶栓的血管再通率 根据5个研究资料的统计： 动脉给药治疗颈内动脉系统脑梗死的血管再通率为46~100%，平均为72%，其再通率的差异与治疗技术及选择病例有关。 Zeumer在动脉给药治疗急性脑梗死方面最有经验，作者采用UK（最大剂量75万U）或tPA20mg治疗59例急性脑梗死（5h内），结果完全再通33例，部分再通24例，总再通率达97%。血管再通的中位时间UK为60min, tPA为120min。 静脉给药溶栓治疗 的血管再通率 根据文献静脉给药溶栓治疗血管再通率差异很大，约为21%~59%，wolpert报告的再通率已如上述。 del Zoppo采用不同剂量tPA静脉给药治疗发病6h内脑梗死的血管再通率为34.4%。von Kummer使用大剂量tPA(70mg或100mg)持续静脉点滴90min治疗40例发病6h的急性脑梗死，tPA静脉点滴后即刻或12~24h内检查DSA  结果： 颈内动脉和MCA主干同时闭塞的13例，即刻再通率为0,12～24h再通率为15%，单纯MCA主干闭塞的即刻再通率为38%，12~24h再通率为57%MCA分支阻塞者，其即刻和12~24h再通率为100%。 4、给药途径的比较 静脉法需全身用药、剂量大，出血并发症多；但具有省事、方便等优点。 动脉给药局部用药、剂量小、效果好、可结合使用血管成型、扩张术治疗动脉狭窄；延长治疗时间窗等优点，但需特殊设备、费事、费时、延误最佳时机。 5、溶栓治疗血管再通 的影响因素 溶栓治疗有以下因素影响血管再通 ①血栓大小和阻塞部位：Wolpert用tPA静脉溶栓治疗发病8h内的颈内动脉系统脑梗死139例，并通过DSA观察即刻血管再通率，结果颈内动脉9%，MCA主干（M1段）29%，M2段40%，M3段47%，说明颈内动脉系统远端血管阻塞的再通率较高 。  ②溶栓药物剂量，据Wardlaw的文献综述表明tPA与尿激酶的血管再通率是相似的，适当增加剂量，可提高血管再通率但剂量过大可引起脑出血，根 据陈清棠教授主持“九五”攻关课题，UK有效溶栓剂量为100~150万U。  ③给药方式：动脉给药比静脉给药效果较好，尤其是采用动脉接触溶栓，但动脉给药的疗效与动脉导管技术有很大关系，而且动脉给药所需准备工