急性脑疝病例讨论.pptVIP

急性脑疝 病例讨论 神经外科 主要病情 患者贺成龙，男性，57岁，因“突发神志不清2小时余”入院。急诊CT示：左侧丘脑出血破入脑室，幕上脑室系统稍扩张，中线右移。本拟手术治疗，术前复查头颅CT示：左侧丘脑出血明显增多，约30ML左右，血肿破入全脑室，中线明显右移。查体：患者处于深昏迷，GCS3分，口插管接呼吸机辅助呼吸中，双侧瞳孔不等大等圆，左侧5MM、右侧4MM，对光反应均消失，告知家属情况后，家属放弃手术，现予以对症治疗 定义 当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔，脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空间或间隙，产生相应的临床症状和体征，称为脑疝。 解剖概要 颅腔被小脑幕分成幕下腔和幕上腔。幕上腔又被大脑镰分隔为左右两部分（容纳左右大脑半球）。 通过小脑幕裂孔有中脑和动眼神经，邻近有颞叶的钩回和海马回 小脑幕切迹处的局部解剖 颅腔与脊髓腔相连处称枕骨大孔，延髓与脊髓在此孔处相连，小脑扁桃体位于延髓下端背侧 枕骨大孔处的局部解剖 枕骨大孔 大脑镰 小脑幕裂孔 病因 1. 颅内血肿 2. 颅内肿瘤 3. 脑脓肿 ICP 脑疝 4. 脑积水 5. 各种原因脑水肿 分类 1、小脑幕切迹疝 （颞叶沟回疝） 2、枕骨大孔疝 （小脑扁桃体疝） 3、大脑镰下疝 （扣带回疝） 小脑幕 大脑镰 (a)大脑镰下疝 (b)小脑幕切迹疝 (c)枕骨大孔疝 不同脑疝示意图 临床表现 一、小脑幕切迹疝 1、颅内压增高症状 2、进行性意识障碍 3、瞳孔的变化 先患侧后对侧 4、运动障碍 5、生命体征的变化 脑疝侧 对侧 先患侧 后对侧 动眼神经受损 瞳孔缩小 动眼神经麻痹 瞳孔散大 （对光反应消失） 二、枕骨大孔疝 1、早期即可突发呼吸骤停而死亡 2、进行性颅内压增高的表现：剧烈头痛、频繁呕吐、颈项强直或强迫头位； 3、生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚 两种脑疝的鉴别诊断 ? 小脑幕裂孔疝 枕骨大孔疝 病 因 幕上病变 幕上或幕下病变 病 程 较长，进展较慢 较短，进程较快 意识障碍 有 急性发作有，慢性发作无 瞳 孔 先病侧散大，后双侧散大光反射消失 双侧先缩小，晚期散大光反射消失 呼 吸 慢而深，晚期不规律至停止 常突然停止 急救原则 1.遵医嘱快速静脉推注20%甘露醇和速尿 2.保持呼吸道通畅、及时吸氧 3.已确定病变和部位，应立即手术； 4.后颅窝占位病变，可紧急行脑室穿刺引流； 5.脑疝晚期时，不放弃抢救机会，应积极抢救。 及时发现 及时处理！ 常见护理问题 1、脑组织灌注异常 与颅内压增高、脑疝有关 2、有体液不足的危险 与颅内压增高引起剧烈呕吐及应用脱水剂有关 3、潜在并发症：意识障碍、呼吸、心脏骤停 护理措施 1、降低颅内压，纠正脑组织灌注不足 （1）体位：床头抬高15~30°，利于颅内静脉回流 （2）给氧：持续或间断吸氧，改善脑缺氧 （3）适当限制入液量 （4）维持正常体温和防治感染 高热可使机体代谢率增加，加重脑缺氧 护理措施 2、防止颅内压骤然升高 （1）休息：嘱病人安心休养，避免情绪激动 （2）保持呼吸道通畅 （3）避免剧烈咳嗽和便秘 禁忌高压灌肠！ （4）躁动的处理 寻找并解除躁动的原因，不盲目使用镇静剂或强制约束