屠宰场点病紧急流行病学调查表-中国动物疫病预防控制中心.DOCVIP

屠宰场/点（病）紧急流行病学调查表 说明：1.本表由县级动物疫病预防控制机构在接到疫情报告后，开展流行病学调查时填写。 2.本表适用猪、禽、牛、羊等多种动物。 序号： 填表日期： 年 月 日 一、基础信息 1．屠宰场/点概况 名称 地理坐标 经度：纬度： 地址 省（自治区、直辖市）县（市、区）乡（镇）村（场） 联系电话 启用时间 屠宰动物种类 日均屠宰量（头/羽/只） 2．调查简要信息 调查原因 调查人员姓名 单位 发现首个病例日期 接到报告日期 调查日期 二、现况调查 1．动物发病死亡情况（头/羽/只） 动物种类 同群数* 发病数** 死亡数 *同群数是指与发病动物直接或间接接触的易感动物数。 **发病数是指出现该病临床症状的动物数。 2．诊断情况 初步诊断 临床症状： 病理变化： 初步诊断结果：诊断人员： 诊断日期： 实验室诊断 样品类型 数量 采样时间 送样单位 检测单位 检测方法 检测结果 诊断结果 疑似诊断 确诊结果 3．疫点及周边地理特征 请提供当地行政区划图，并在地图上标出疫点位置；注明疫点所在地的地理环境特点，如山脉、河流、公路等分布情况。 4．疫点所在县畜牧业生产信息（为判断暴露风险及做好应急准备等提供信息支持） 易感动物名称 疫区 受威胁区 全县 养殖场/户数 存栏量 （万头/万只） 养殖场/户数 存栏量 （万头/万只） 养殖场/户数 存栏量 （万头/万只） 5．其他信息 如您觉得有其他未标出的可用信息，如当地的风俗习惯等，请在以下表中写出。 三、发病动物来源追溯 发病动物种类 运输车辆牌照号 检疫证书号 来源地 途经地 四、疫病可能扩散传播范围调查（追踪） 可能事件 详细信息 发病动物运载车辆去向 发病及同群动物处置情况 发病及同群动物产品流出情况 其他（如污水排放等其他环节） 初步结论 五、疫情处置情况（根据防控技术规范规定的内容填写） 疫点处置 扑杀动物数 无害化处理动物数 消毒情况（频次、药名、面积等） 隔离封锁措施（时间、范围等） 其他 疫区防控 封锁时间、范围等 扑杀易感动物数 无害化处理数 消毒情况 紧急免疫数 监测情况 其他 受威胁区防控 免疫数 消毒情况 监测情况 其他 其他（如市场关闭等） 填表人姓名： 联系电话： 填表单位（签章）： 省级动物疫病预防控制机构复核（签章）： 3