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辽宁省气瓶充装许可换证申请书 申请单位名称 法人代表 单位地址 充装地址 单位性质 邮政编码 联系电话 原充装许可证 编号 原批准 充装气体名称 原自有产权气瓶数量（多种气瓶分别计算） 现申请充装气体名称 现自有产权气瓶数量（多种气瓶分别计算） （申请单位公章） 申请日期 年 月 日 市特种设备 安全监察 机构意见 （章） 年 月 日 省特种设备 安全监察 机构意见 （章） 年 月 日 辽宁省气瓶充装许可申请书 申请单位名称 法人代表 单位地址 充装地址 单位性质 邮政编码 联系电话 申请充装 气体名称 自有产权气瓶数量（多种气瓶分别计算） （申请单位公章） 申请日期 年 月 日 市特种设备 安全监察 机构意见 （章） 年 月 日 省特种设备 安全监察 机构意见 （章） 年 月 日 气瓶充装单位基本情况表 充装单位名称 企业代码 法人代表姓名 联系电话 邮政编码 充装地址 申请充装气体名称 气体储存能力（m3） 设计充装能力 自有产权气瓶数量 已建档的用户气瓶数量 单位职工总数 持特种设备作业人员证人数 人 证 设备安装施工单位 安装监督检验单位 充装单位标识 充装许可编号 气瓶充装单位确认意见： 法定代表人：（签字） （公章） 200 年 月 日 主要充装工艺设备与安全设施 设备名称 规格型号 数量 制造单位 购置时间 完好情况 备注 管理制度和操作规程 管 理 制 度 安全（工艺）规程 工作见证 气瓶充装单位主要人员基本情况表 姓 名 性别 身份证号 岗 位 职 称 持证编号 注：工作岗位填写技术负责人、充装前检查人员、充装作业人员、安全员等，并附技术负责人和充装检查人员资格证复印件（原件交验）。