医院获得性肺炎(HAP)诊治指南最新综述精选.ppt

大家好！ 今天将从HAP的诊断和治疗方面对目前最新的HAP诊治指南进行分析。 HAP/VAP给临床造成沉重负担。 医院获得性肺炎(HAP)及呼吸机相关性肺炎(VAP)是院内常见重度感染性疾病，临床发病率和病死率高： 发病率： HAP是美国目前第二大常见院内获得性感染。我国HAP 发病率1.3 %-3.4 % ,是第一位的医院内感染(占29.5%) VAP发病率在4.7％-55.8％或(8.4-49.3)例/1000机械通气日 死亡率： HAP死亡率约在30-70%之间 VAP病死率为19.4％-51.6％ 众多国际组织已发表关于HAP及VAP的治疗指南，可帮助临床医生选择合理的治疗方案。 本研究对近期发表的HAP及VAP治疗指南进行综述，为临床医生诊断和治疗HAP和/或VAP提供依据 入选的资料来源 首先，入选1999年中国医院获得性肺炎诊治指南(草案) 其次，入选2005年1月1日至2008年2月28日发表的关于医院获得性肺炎诊治指南 再次，入选2008年亚洲医院获得性肺炎诊治专家共识：亚洲国家HAP诊治建议 最后，入选2013年中国呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南 具体入选的HAP指南包括以下8个： 1999年中华医学会呼吸病学分会指南； 2005年美国胸科学会和美国感染性疾病学会指南； 2006年南非胸科学会指南； 2007年葡萄牙肺病与重症监护学会指南； 2008年的加拿大医学微生物学与感染性疾病学会指南、英国抗微生物与化疗学会指南和亚洲HAP工作组专家共识 2013年中华医学会重症医学分会指南。 通读各国指南发现，各指南对HAP和VAP的定义相似： 美国指南中相关定义： HAP：患者入院后≥48h发生的肺炎 VAP：气管插管48后发生的肺炎 HCAP：下列患者发生的肺炎 近30天内接受静脉注射治疗、伤口护理或化疗 家庭护理或长期居住护理机构 最近90天内在急性护理医院住院时间≥2天 近30天内在医院或门诊接受透析治疗 南非、葡萄牙、加拿大及英国指南、亚洲专家共识、中国对HAP与VAP的定义中，其他指南与美国指南相似，亚洲专家共识沿用美国指南。对HAP的定义：南非指南与与美国指南相同；加拿大和英国指南未涉及相关内容；葡萄牙指南中虽然提及HCAP，但并未针对HCAP进行分类，而更倾向于针对不同患者制定不同的标准。 下面分析各国指南对HAP和/或VAP诊断建议的异同。 1999年中国指南对HAP的诊断建议： HAP 患者除呼吸道标本外常规作血培养2次 呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养 在免疫损害宿主应重视特殊病原体的检查 为减少上呼吸道菌群污染,在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术 在ICU 内HAP 患者应进行连续性病原学和耐药性监测,指导临床治疗 不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP 的暴发性发病,尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施 2005年美国指南对HAP和/或VAP的诊断建议： 综合评估患者的疾病严重程度、可能存在感染源及病原体。 患者出现新的或进展的肺部浸润，伴以下2种以上症状：发热、白细胞增多、化脓性痰，大多数情况下可确诊。 患者需行血培养。 在抗菌治疗前采集下呼吸道分泌物。 如下呼吸道分泌物培养结果呈阴性，则无需修改既往72h内的抗菌治疗方案(排除化脓性细菌/军团菌所致感染)。 气管抽吸物革兰染色可作为起始抗菌治疗的参考。 根据当地情况采用或不采用支气管镜采集气管内标本，行定量培养。 低风险患者持续3天修订CPIS评分≤6分，可作为停止起始治疗的标准。 2006年南非指南对HAP和/或VAP的诊断建议： 侵袭性诊断技术不推荐为常规检查手段； 采集新鲜的下呼吸道分泌物作细菌培养。 2007年葡萄牙指南对HAP和/或VAP的诊断建议： 综合考虑临床及微生物学因素； 若怀疑有HAP，采集血液或呼吸道标本进行细菌培养，评估患者采用侵袭性诊断的风险与获益； 对插管患者可行支气管肺泡灌洗和防污染样本毛刷采集呼吸道标本。 2008年加拿大指南对诊断HAP和/或VAP的建议： CPIS评分有助于提高HAP和VAP诊断的敏感性和特异性； 侵袭性诊断技术并不能改善患者预后，因此不推荐用于HAP和VAP患者的诊断(免疫妥协宿主除外)； 对大多数患者推荐采用非侵袭性方法采集呼吸道标本并行定量培养，其培养结果有助于临床医生选择合理的抗菌药物； CPIS评分较低的患者，可以不采用抗菌药物治疗，但需密切观察(患者连续3天CPIS评分6分，可停止抗菌治疗)。 2008年英国指南对诊断HAP和/或VAP的建议： CPIS评分有助于选择短期抗菌治疗的患者； 患者需行胸部X片检查，并与患