心血管培训-急性冠脉综合征诊治策略与选择(课件)精选.ppt

AMI治疗误区（3） 反对AMI恢复期常规做冠造和血运重建（PCI或CABG），带着隐患出院，再梗，心衰等MACE高。对冠造和PCI太积极，AMI后一周即做PCI，无复流和MACE发生率高，不安全。 对AMI恢复，只求4周未死亡，未能达成“彻底康复”的高标准。 AMI PCI只注重大血管开通，达TIMI III级血流，对心肌微血管灌注缺乏认识和研究，对微血管扩张药的应用、增加心肌灌注尚未形成共识。 * * Mortality in acute coronary syndromes: this data goes back to 2006, it is GRACE data, and it shows that while STEMI still has the highest mortality within 6 months, NSTEMI and unstable angina kill people as well; and practitioners need to be aware of the fact that even though patients do not have ST elevation, they still may have a lethal disease. * PCI-CURE总体长期 结果——从随机分组至随访结束时，心血管死亡或心肌梗死的联合终点 从随机分组至随访结束，波立维加标准治疗（包括阿司匹林）的心血管死亡或心梗终点的RRR为31% (波立维组的8.8%比安慰剂组的12.6%， p=0.002)。 曲线几小时内即分离，并持续12个月。 本终点包括PCI前及术后得到预防的事件。 几乎每个亚组的心血管死亡或心梗均持续下降。 Reference: Mehta SR et al. Lancet 2001; 358: 527–33. Reference: Steinhubl SR et al. JAMA, 2002;288(19): 2411 – 2420. 对于ACS患者指南推荐的抗凝治疗的常规药物，分别有UFH,Fondaparinux,LMWH,Bivalirudin * 这几种药物它在抗凝过程中参与作用的节点是不一样的，间接凝血酶抑制剂通过与抗凝血酶（ATIII)结合而使凝血酶灭活或抑制凝血酶的生成，其依赖抗凝血酶（ATIII)来发挥作用。直接凝血酶抑制剂能够直接使凝血酶灭活或直接抑制凝血酶的生成 间接抑制包括磺达肝癸钠（Fondaparinux）、依诺肝素（Enoxaparin)、普通肝素(UFH)，Fondaparinux通过ATIII结合间接作用于Xa，而依诺肝素和UFH和ATIII结合后对IIa和Xa都有作用。 直接抑制剂包含Otamixaban（奥米沙班），阿派沙班（Apixaban)、利伐沙班（Rivaroxaban)是直接作用于Xa，而比伐卢定（Bivalirudin)、达比加群(Dabigatran)直接作用于IIa * ACC/AHA 2007年UA/NSTEMI指南中选择初始治疗策略的标准: － Invasive Versus Conservative Strategy Preferred Strategy Patient Characteristics Invasive Recurrent angina or ischemia at rest or with low-level activities despite intensive medical therapy Elevated cardiac biomarkers (TnT or TnI) New or presumably new ST-segment depression Signs or symptoms of HF or new or worsening mitral regurgitation High-risk findings from noninvasive testing Hemodynamic instability Sustained ventricular tachycardia PCI within 6 months Prior CABG High risk score (e.g., TIMI, GRACE) Reduced left ventricular function (LVEF less than 40%) Conservative Low risk score (e.g., TIMI, GRACE) Patient or physician preference in the absence of high-risk feature