机械通气的应用学习.ppt

机械通气的应用与进展 南医三院急诊科：郑彦涛 大纲 背景 呼吸系统生理及常用监测指标 呼吸机的应用及维持 患者营养支持、呼吸机的撤离以及并发症的防治 背景 机械通气现在已经成为呼吸衰竭不可或缺的重要治疗手段； 随着医疗技术发展，机械通气从仅为肺脏通气的支持治疗发展为涉及气体交换、呼吸功、肺损伤、胸腔器官压力与容积环境、循环功能等多方面影响的重要治疗措施。 掌握机械通气方法，才能使病人在其中获得最大的益处，更好的减少损伤。 呼吸系统生理及常用监测指标 呼吸系统的生理与相关概念 1、吸气呼吸肌：膈肌（75%）、肋间外肌、胸锁乳突肌、斜角肌、胸肌；呼气呼吸肌：腹肌、肋间内肌 2、肺顺应性：△Cst= △V/ △P 3、肺的换气：通气/血流比（V/Q），通气功能减少（无效腔增大），换气功能减少（动静脉分流增加）；肺弥散功能。 4、氧解离曲线:当机体能维持足够氧供时，轻度改变血氧分压PO2，氧饱和度SaO2改变不明显。 呼吸功能常用监测指标 潮气量（VT）：8-12ml/kg，成人约480-720ml 分钟通气量（MV）：正常成人6000-8000ml/min PaO2;PaCO2;SaO2 氧合指数（OI）：PaO2/FiO2 机械通气常用监测指标 气道峰压：气道最高压力（机械通气时应≤ 35cmH20） 平台压：吸气末气道压力，反应肺泡峰压（机械通气时，平台压应≤35cmH20） 平均气道压：呼吸周期中气道平均压力。 内源性PEEP（PEEPi）：反映呼气结束时肺残留气体压力。（气体必须要做功克服才能排出的气道阻力） 压力-容量曲线（P-V环）：反应呼吸机如何输送气流，检测上下拐点 呼吸机压力时间曲线及流量时间曲线图 压力-容量曲线（P-V环） 呼吸机的应用及维持 呼吸衰竭（ARDS ） 病理生理：肺弹性阻力/气道阻力增加→呼吸肌收缩力加强→呼吸功耗增加→呼吸衰竭 呼衰结果：呼吸功耗透支；呼吸肌功能障碍；肺泡通气不足；低氧血症及高碳酸血症 机械通气目的：纠正低氧血症和呼酸；缓解呼吸肌疲劳；防止肺不张；预防MODS或其他疾病的加重 机械通气的适应症 严重呼吸功能障碍时应及时机械通气： 1、经积极治疗后病情恶化 2、意识障碍 3、呼吸形式严重异常： 呼吸频率35-40次/分或6-8次/分，或呼吸节律异常，自主呼吸微弱或消失 4、血气分析提示严重通气和/或氧合障碍： PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg；PaCO2进行性升高，PH动态下降 机械通气的禁忌症 在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症。 相对禁忌症： 1、气胸及纵膈气肿未引流者 2、肺大泡和肺囊肿 3、低血容量休克血容量未补充者 4、严重肺出血 5、气管食管瘘 气管插管 气道的评估 气管插管的方法：直接喉镜、喉罩、纤支镜、环甲膜穿刺、气管切开 人工气道的湿化 人工气道湿化的意义：维持气道粘膜、纤毛正常功能，预防气道分泌物及痰痂的形成，改善呼吸。 理想湿化是气体温度为37℃，相对湿度达100%。在37℃下需要44g（水）/L（气体）；32-36 ℃33-43g/L。 湿化液选择（各有优劣）：生理盐水、无菌注射液（最多）、0.45%氯化钠、1.25%碳酸氢钠溶液、药物湿化液（糜蛋白酶，沐舒坦） 肺复张 应用呼吸机过程中由于机械和肺部原发病共同作用会导致肺组织损伤，我们称之为：机械通气相关性肺损伤（VALI），包括肺气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤。其最终结局：肺不张。 对此我们必须探讨并研究肺复张的策略，以预防和对抗肺不张。 ARDS患者P-V曲线吸气和呼气不同点的CT影像 肺保护性通气策略 小潮气量通气策略：即小潮气量（6-8ml/kg），高频率通气。 肺复张策略：将萎缩的肺泡打开并维持。（高PEEP，控制性肺膨胀、叹息样呼吸） 俯卧位通气策略 高频通气 跨肺压监测指导通气策略 机械通气病人的镇痛镇静 现用最多的为：咪唑安定（力月西首剂2-5mg iv，维持剂量0.01-0.1mg/kg*h）+芬太尼（首剂50ug iv，维持剂量0.6-2.0ug/Kg*h）。 催醒药物：多沙普仑（桂苏伦）/氟马泽尼：竞争性抑制咪唑安定与受体结合，不影响麻醉药物镇痛效果。 用法：桂苏伦催醒：1-2mg/Kg，必要时15分钟注射一次，见效后持续静滴，每小时总量不大于300mg。（解除呼吸抑制300mg iv) 氟马泽尼：0.2-1mg iv 呼吸机的各种操作模式 辅助控制模式（ACV）：AV为患者触发，呼吸机辅助。呼吸功由患者与机器共同完成；CV为机控呼吸。提供完全的通气支持，呼吸功由机器单独完成。ACV有触发时为AV，无触发时为CV 同步间歇指令通气（SIMV）：呼吸机以预设频率和预设容量或者压力向患者传送气体，在两次指令呼吸之间允许患者自主呼吸 压力支持通气（