广州众创空间专项资金申请表申报单位基本情况表单位.DOCVIP

附件1 广州市众创空间专项资金申请表 一、申报单位基本情况表 单位名称 众创空间名 申报补贴三的公共技术平台服务机构填写众服务的众创空间名称 注册时间 注册资金 法定代表人 开户名 开户银行 银行帐号 组织机构代码 统一社会信用代码 注册地址 通讯地址 联系人 手 机 固话 二、申报专题（增加误填、漏填提醒功能、数据逻辑功能） 专题 申报专题名称 申报依据 申报补贴内容简述 （限300字以内） 已享受广州市科技企业孵化器专项资金补贴或奖励情况及本专题补贴的情况 （未享受无需填写，获得多次均需填写） 申报资金（万元） □ 补贴1 特色示范众创空间补贴（对纳入示范建设的特色众创空间，给予最高500万元资助，本补贴每年资助不超过3项） 特色示范众创空间补贴申报依据请在众创空间概况里说明。 □ 补贴2 众创空间租金补贴（按实际租用面积，500元/平方米的标准给予补助，年度补贴不超过30万元） 众创空间面积 平方米；众创空间实际租用面积 平方米； （例如：2015年获广州市科技企业孵化器专项资金新增孵化面积补贴 万元）； □ 补贴3 公共技术平台建设补贴 （扣除财政资金支持部分，按照其建设投资额的30%给予公共技术平台服务机构一次性补贴，补贴金额最高不超过300万元） 建设投资额 万元；符合本补贴支持范围的投资额 万元； （例如：2015年获广州市科技企业孵化器专项资金公共技术平台建设补贴 万元）； □ 补贴4 聘用创业导师成本补贴（按照聘任创业导师的实际费用发生额给予众创空间运营机构补贴，每位创业导师补贴费用不超过3万元，每家众创空间年度补贴金额不超过30万元。） 符合本补贴支持范围的年度聘任创业导师 人，聘任创业导师的实际费用发生额度 万元； （例如：2015年获广州市科技企业孵化器专项资金创业导师工作补贴 万元）； □ 补贴5 众创空间绩效奖励 （对上一年度广州市年度绩效评优秀（得分80分及以上）的众创空间，给予20万元绩效奖励） （例如：2015年获广州市科技企业孵化器专项资金孵化器市级认定奖励 万元；2015年广州市众创空间专项资金众创空间绩效奖励 万元）； 众创空间绩效奖励无需众创空间运营机构进行资金申报，将根据每年组织的绩效评价工作结果直接发放。 □ 补贴6 创客创新创业成本补贴 （对使用众创空间开展创新创业的创客，按创客实际支付给众创空间的费用给予经费补贴，每个创客每月补贴额最高不超过500元。由创客所在的众创空间集中申请。） 创客支付给众创空间的总费用 万元；符合本补贴支持范围的创客 人； （例如：2015年获广州市科技企业孵化器专项资金创客创新创业成本补贴 万元）； □ 补贴7 创客贷款担保费补贴 （扣除各级财政贷款担保补贴，创客在银行贷款过程中产生担保费用的，按照企业所付贷款担保费全额给予补贴，每家在孵企业年度补贴额不超过50万元） 创客年度实际支付的贷款担保费 万元；已获各级财政贷款担保补贴 万元； （例如：2015年获广州市科技企业孵化器专项资金在孵企业贷款担保费补贴 万元）； □ 补贴8 创客购买服务补贴 （创客购买工商、财税、金融、法律等中介服务的，按照实际支付中介费给予全额补贴，年度补贴额最高不超过10万元。） 创客年度实际支付的购买服 务费 万元； （例如：2015年获广州市科技企业孵化器专项资金购买孵化和技术服务补贴 万元；2015年获广州市众创空间专项资金创客购买服务补贴 万元）； 申请专项资金补贴合计（万元） 申请资金说明 对申请补贴资金的相关情况进行说明。 众创空间概况 围绕申报条件重点总结近期工作，包括众创空间的运营模式、商业模式众创空间在孵化育成体系链条中开展的工作等；不少于3000字 申报单位意见 评审承诺 本申报单位根据《《广州市支持众创空间建设发展的若干办法》》(穗科创〔2015〕14号)的规定，申报此次众创空间专项资金项目。承诺所填报的数据资料和相应的佐证资料真实、无误，因填报错误、虚假或伪造数据资料及佐证材料所造成的损失或责任自负。 特此承诺！ 单位负责人签名： 单位盖章 年 月 日 创客同意授权由所在众创空间集中申请补贴6、7、8的意见（部分代表签字）