老年心脏病中BB的使用.docVIP

今天看到一篇讲如何在老年心脏病患者中使用好B受体阻滞剂（BB）的，但觉得文章里举得例子似乎为单一疾病，所以BB比较好用，实际上老年心脏病患者多合并慢阻肺、糖尿病、下肢血管闭塞等，因此希望有使用经验的站友多分享一下。。。自己先抛砖我在门诊时碰到一例80多岁、冠心病、支架植入术后，合并慢阻肺，因当时病人说了这么句话所以印象挺深---“医生，我在心内科和呼吸科之间转来转去，像踢皮球一样，听说你们老年病门诊心肺都看，所以今天挂了号就来你这了，要心肺一起看”，问了下，大致情况是这样：患者半年前因反复活动后胸闷，在心内科做了PCI，放了2枚支架（具体不详），术后出院，活动胸闷情况有明显好转，但仍然偶有胸闷，性质较术前是明显轻了，但老人家不放心，又去心内门诊，心内门诊一看术后常规要吃的药物都上了，就让他去呼吸门诊看看慢阻肺的问题，所以他又转到呼吸科，做了CT、肺功能，只写了“COPD”，给上了思力华，病人没什么特别感觉，胸闷仍然是偶有发作，所以转到我这里，老人家自己说这个闷还是心脏问题，肺里是老慢支了，自己清楚，发病时感觉不是这样的。我翻了下病历，前后几次记录的心率都有80次/分以上，半年来倍他乐克片一直是12.5mg bid ，所以给量了血压，复查了心肌酶学和心电图后，就给倍他乐克片加到25mg bid，希望心率能降到70次/分以下，看胸闷会不会再发作，但又担心慢阻肺，虽然现在是临床缓解期，但不知道什么时候发作，所以又给开了万托林，交代咳嗽增多、喘的时候喷1下，思力华继续每天1吸。可惜后来等门诊结束了，也没等到该病人随访，留了几个疑问：1.倍他乐克加量后对慢阻肺影响到底有多大？急性发作时要不要撤BB？2.换掉倍他乐克，选用选择性更高的比索洛尔呢？会不会减少对慢阻肺的影响？3.病人是不是又给心内收进去做冠造复查了 顺便复习一下相关指南中BB地位以及药物说明书的禁忌和注意事项：一、2007年中国《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》：1.BB是治疗稳定性心绞痛的核心用药，既有助于缓解心绞痛症状，又可改善预后。2.只要无禁忌症，BB应作为稳定性心绞痛初始治疗药物。3.BB使用剂量应该个体化，从较小剂量开始，逐渐增大，目标心率55-60次/分二、2007年中国《慢性心力衰竭诊断治疗指南》：1.所有病情稳定的慢心衰都需使用BB，除非有禁忌或不能耐受，且应尽早开始使用。2.对慢心衰患者无症状、非持续性室性心律失常，不建议常规或预防使用除BB外的抗心律失常药物（包括胺碘酮）。三、2011年《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识》：老年高血压合并冠心病、慢心衰首选BB*以倍他乐克片药物说明书为代表（来自用药助手）：禁忌: 心源性休克 ；病态窦房结综合征 ；II、III度房室传导阻滞 ；不稳定的、失代偿性心力衰竭患者（肺水肿、低灌注或低血压），持续地或间歇地接受β-受体激动剂正变力性治疗的患者 ；有症状的心动过缓或低血压患者禁用。本品不可给予心率45次/分、P-Q间期0.24秒或收缩压100 mmHg的怀疑急性心肌梗死的患者 ；伴有坏疽危险的严重外周血管疾病患者 ；对本品中任何成份或其它β-受体阻滞剂过敏者。治疗室上性快速型心律失常时，收缩压110 mmHg的患者不宜采用静脉给药。注意事项：肾功能损害 ：肾功能对本品清除率无明显影响，因此肾功能损害患者无需调整剂量。肝功能损害 ：通常肝硬化患者所用美托洛尔的剂量与肝功能正常者相同。仅在肝功能非常严重损害（如旁路手术患者）时才需考虑减少剂量。接受β-受体阻滞剂治疗的患者不可静脉给予维拉帕米。美托洛尔可能使外周血管循环障碍疾病的症状如间歇性跛行加重。对严重的肾功能损害、伴代谢性酸中毒的严重急症，及合用洋地黄时，必须慎重。在没有伴随治疗的情况下，本品不可用于潜在的或有症状的心功能不全的患者。患变异型(Prinzmetal氏)心绞痛的患者，在使用β-受体阻滞剂后可能会由于α-受体介导的冠状血管收缩而导致心绞痛发作的频度和程度加重。因此，非选择性β-受体阻滞剂不能用于此类患者。选择性β1 受体阻滞剂在使用时也必须慎重。对支气管哮喘或其他慢性阻塞性肺病患者，应同时给予足够的扩支气管治疗，β2 受体激动剂的剂量可能需要增加。美托洛尔的治疗对糖代谢的影响或掩盖低血糖的危险低于非选择性β-受体阻滞剂。在罕见的情况下，原有的中度房室传导异常可能加重（可能导致房室阻滞）。β-受体阻滞剂的治疗可能会妨碍对过敏反应的治疗，常规剂量的肾上腺素治疗并不总能得到预期的疗效。嗜铬细胞瘤患者若使用本品，应考虑合并使用α-受体阻滞剂。本品应尽可能逐步撤药，整个撤药过程至少用2周时间，剂量逐渐减低，直至最后减至25 mg（50 mg片的半片）。在此期间，特别是对于已知伴有