19 心力衰竭诊治上的若干问题—励伟芬.ppt

心力衰竭诊治上的若干问题 杭州师范大学附属医院 心内科 励伟芬 心功能不全比索洛尔研究IIICIBIS III 第一个验证CHF开始治疗时，先使用ACEI或先使用B受体阻滞剂的安全性和疗效的临床试验。 研究者发起，多中心，随机，开放，平行对照临床研究 入选了1010名患（NYHAⅠ-Ⅱ） 10/2002~05/2005，平均随访1.22±0.42年 β阻滞剂可以先用的理由 CIBIS III试验的结果 慢性心衰发生和进展的机制中交感神经系统激活和兴奋出现在RAAS激活之前 心衰中心脏性猝死很常见，包括NYHAⅡ级患者，而β阻滞剂是唯一经临床证实可降低猝死的药物 临床实践中应视具体情况而定 倘若患者血压偏高，心率偏慢，并无房颤或其他快速心律失常，先用ACEI较为适宜 β阻滞剂的首先使用，适合那些心衰伴明显交感神经系统兴奋，心率快，合并快速心室率的房颤或其他心律失常，以及基础病变为冠心病的患者 RAAS阻断剂在心血管领域的应用 ACEI：几乎多为Ⅰ类推荐，A级证据 ARB：代替ACEI 应用评价： 1． ACEI应用的领域，ARB均可用 2． 尚未发现只能用ACEI,不能用ARB的情况 3． 两者的差异主要不在药物的疗效，而在于循证医学的证据 4． 一般还是应先用ACEI ACEI优先地位受到的挑战 1.ACEI主要的不良反应咳嗽发生率在亚洲人群中较高 2. RAAS阻滞剂治疗心衰的研究：Val-HeFT、CHARM、HEAAL试验 3.美国心衰指南：高血压、房颤、心肌梗死等已经应用了ARB的患者，如发生心衰，继续应用ARB。 4.欧美指南心衰首先推荐应用ACEI，因为ACEI较ARB便宜很多，而在中国这两类药的价格大致相当 临床建议 医师直接应用ARB，不是仅用于不耐受ACEI的患者。并无证据表明对患者不利，目前缺少ACEI和ARB头对头的试验 ACEI作为优先选择，这样做并无不妥，可由医师酌情作出决定。 治疗药物的第四步应该怎么走？ 慢性心衰治疗的步骤 第一步 利尿剂（只要有液体滞留） 第二步 ACEI或β阻滞剂 第三步 ACEI+ β 阻滞剂 第四步 疗效不佳 NYHAⅡ-Ⅳ级： 地高辛 螺内酯 ARB 第四步怎么走？ 加用地高辛的证据：DIG试验 加用醛固酮受体拮抗剂的证据: EPHESUS ,EMPHASIS试验 加用ARB的证据,: ELITE 、 VaL-HeFT、CHARM-add试验 螺内酯可能较ARB更安全,优先考虑 加用螺内酯 伊伐布雷定 在慢性心衰治疗中的地位 控制心率可使冠心病患者获益BEAUTIFUL研究亚组分析 伊伐布雷定使基线心率≧70次/分的患者明显获益 事先定义的研究终点 风险比 相对风险降低 P值 致死性+非致死性心梗 0.64 36% 0.001 冠脉血运重建 0.70 30% 0.016 SHIFT:伊伐布雷定显著降低心血管死亡和因心衰恶化入院的风险 SHIFT研究的缺憾--伊伐布雷定没有降低全因死亡率 抑制亢进的交感活性是保护心脏的关键 伊伐布雷定目前在心衰治疗中的评价和地位 BNP/NT-proBNP能否指导心衰的治疗 BNP/NT-proBNP慢性心衰治疗监测中的研究 BNP/NT-proBNP能否用来指导心衰的治疗？尚有争议 2011年ESC报告的荟萃分析 心衰治疗后BNP/NT-proBNP下降达30%是一个重要的目标 ACEI是否需要用至目标剂量？ 支持应用大剂量的理由 在临床试验中这种大剂量原则受到极大的挑战 随剂量增加RAAS阻滞剂的不良反应也会增加，尤其是ACEI。一是血压降低，二是生化检测中血钾水平，血肌酐水平升高，还可能导致肾功能损害 临床建议 从事心衰临床工作的医师中有一种共识，即ACEI或ARB小至中等剂量仍然对患者有益，其剂量并不必须达到目标剂量。这是与B阻滞剂应用不同的 这样的认识并无不当，但患者可以耐受，还是应尽量达到目标剂量 CRT/CRT-D是否可以用于NYHAII级患者？ 非药物的器械治疗 CRT ICD CRT-D适用于（2009年前）：标准，优化和强化治疗后 NYHA III-IV级 心室显著不同步 LVEF35% 窦性节律 CRT治疗心衰的三项临床研究评估 REVERS