评审标准实施细则-医院等级评审系统.pptVIP

三级综合医院等级评审 目 录 一、核心目标与要求 “三个转变” 发展方式 管理模式 投资方向 核心目标与要求 通过资源纵向流动提高 服务体系整体绩效 以临床路径管理为 抓手加强质量管理 通过改善 医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性 “三个提高” 核心目标与要求 以病人为中心 患者安全 患者权利 患者治疗 核心目标与要求 以质量为核心 领导 制度 改进 人员资格与教育 核心目标与要求 二、评审标准实施细则 框架 本细则共7章73节，设置378条标准与监测指标 1-6章共67节342条636款标准，用于实地评审和自我评价与改进 第7章共6节36条监测指标，用于医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价 评审标准实施细则 公益性 内涵建设科学管理 特点 以人为本 评审标准实施细则 第1章 坚持医院公益性 对口支援 应急管理 灾害脆弱性分析 应急预案 重点：全科建设 评审标准实施细则 第2章 医院服务 首诊负责制 重点病种的急诊服务流程与规范 告知义务 首诉负责制 妥善处理纠纷 难点：禁烟（宣教和强制） 评审标准实施细则 第3章 患者安全 身份查对制度 手术安全核查制度 临床危机值报制度 不良事件上报制度 评审标准实施细则 第4章 医疗质量安全管理与持续改进 本章是框架结构最为宏大的一章，准备工作最为复杂一章 “十大管理委员会”：医院质量与安全、医疗质量与安全、伦理、药事管理与药物治疗学、医院感染、病案管理、输血管理、护理质量、设备管理、手术管理。 院长是医院质量管理第一责任人 科主任是科室质量管理第一责任人 评审标准实施细则 第4章 医疗质量安全管理与持续改进 （一）按功能划分的质量纵向评价模块 质量与安全管理组织 医疗质量管理与持续改进 医疗技术管理 临床路径和单病种质量管理与持续改进 住院诊疗管理与持续改进 手术治疗管理与持续改进 疼痛治疗管理与持续改进 其他诊疗管理与持续改进 病案管理与持续改进 评审标准实施细则 第4章 医疗质量安全管理与持续改进 （二）以学科为架构的质量块状评价模块 科室设备、有资质的人力资源 各部门建章立制，明确职责 强调遵循临床诊疗的指南，实行首诊、会诊负责制 科主任和护士长牵头组建科室质量与安全管理团队并进行持续的质量改进 评审标准实施细则 第4章 医疗质量安全管理与持续改进 本章重点 临床路径与单病种质量管理 监测指标有：30天内再入院率、再手术率、平均住院日、平均住院费用等 病案：病案首页信息的完整性和准确性是病案查询的根基 药品管理、医院感染、输血管理 输血4条核心制度：输血前核对制度、血液储存质量监测与信息反馈制度、临床输血过程质控与评价制度、SHOT预案与情况记录制度 评审标准实施细则 第5章 护理管理与质量持续改进 两条核心制度： 优质护理服务 整体护理 主要监测指标： 临床一线护理人员占护理人员总数≥95% 病房护理人员总数与实际床位之比≥1:0.4 ICU床护比为1:2.5 手术间与护理人员比为1:3 难点：动态人力资源调配 评审标准实施细则 第6章 医院管理 依照现行卫生法律法规框架体系开展诊疗活动 医护人员执业准入 “三重一大”须集体决策 评审标准实施细则 三、评审方式 医院 社会评价 书面评价 现场评价 信息统计评价 评审方式 现场评价 追踪法 ——由TXT格式的检查转向EXE运行过程的检查。 ——由评价诊疗行为的合理性转向评价诊疗过程的整体性。 ——由按部门一一对应的纵向评价转向按患者就医流程的横向评价。 评审方式 社会评价 患者满意度调查 ——统一问卷内容 ——统一调查方法：抽样、发放、回收 ——独立第三方 评审方式 遵循原理 Focus-PDCA RCA FMEA 评审方式 PDCA管理循环 体现全面管理、持续改进理念 评审方式 PDCA循环的特点 周而复始； 大环带小环； 阶梯式上升； 统计的工具； A C D P 促进医院持续改进的进程 评审方式 体现不同管理层次的目标 标准打分 表达的方式 A B C D 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进措施落实Act 有监督、检查结果Check 能有效执行Do 有制度、规章、流程Plan ≥85百分位数 ≥70百分位数 ≥50百分位数 ≤50百分位数 国际先进要求 国内先进要求 国家规定、行业标准 低于国家规定、行业标准 起点 评审方式 评审方式 Thank You！