中医护理文件书写规范及标准.docVIP

中医护理文件书写规范 中医护理表格的正确书写是中医医院护理管理的基础，也是临床诊断、治疗、护理的依据，是病人住院期间治疗、护理、用药情况的真实记录，可为中医临床护理、教学和科研提供丰富的资料，作为护士应掌握其正确的书写原则和方法。 一般书写原则 态度严谨、实事求是。记录内容全面、及时、准确、真实。运用医学术语，语句通顺，简明扼要，无错别字。各种文件除特殊规定外，要用钢笔书写，字迹清楚、工整，无涂改或贴补。 署名处须签全名。如有带教学生，应以如下方式署名：老师/学生姓名。度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。 书写方法 体温单 体温单是病历的首页，用于记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、入量、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目。可以反映出病人一周生命体征的变化情况，帮助医生了解病情变化，为医疗和护理工作提供依据。 体温单的绘制虽然复杂，但它有一定的格式和要求，因此掌握体温单的绘制方法是十分重要的，正确的绘制方法，可以使病人的基本情况一目了然，也为护理质量检查打下基础。 绘制要求 各项内容绘制准确，标记清晰，不可混淆。 保持整洁，不可涂改。 医嘱本 医嘱是医师为患者制定的各种诊疗措施，医师对患者所进行的一切治疗、饮食、化验、检查及其应准备的事项和出院都必须写在医嘱本上，然后由护士按医嘱种类，分别抄录在长期医嘱单和临时医嘱单以及各种护理执行单上（如已实行医师直接将医嘱开在医嘱单上的医院，此本可取消）。 医嘱本使用的内容和要求如下： 每日早晨上班时，由主班护士用蓝笔在原医嘱下划一条蓝线标记，并用蓝笔写“日间医嘱”及日期（或印章）。夜班护士接班时则用红笔在原医嘱下划一条红线标记，并写明“夜班医嘱”及日期（或印章）。 医嘱一律由医师用蓝笔书写，如有错误不可涂改或划去，要用红笔在原医嘱上重叠写“取消”二字，并签名。开医嘱时必须详细填写患者床号、姓名、医嘱内容及签名。 未执行的医嘱，需要更改或取消时，必须由医师与主班护士联系，用红笔在原医嘱上重叠写“取消”并签名。 医嘱必须经医师签名后方可有效，一般情况下不执行口头医嘱，只有在抢救或手术过程中，医师提出口头医嘱时，护士必须向医师复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但仍需由医师及时补写在医嘱本上。 长期医嘱：有效期24小时以上，当医师注明停止时间后即失效。护士在处理医嘱时，将医嘱按项目分别转抄在各种护理执行本（服药本、治疗本、护理本等）和有关卡片上后，在标记栏内打红“√”，抄写在长、短期医嘱单上，则在标记栏内打蓝“√”，转抄者须签全名。 临时医嘱：有效期在24小时以内，应在短时间内执行或立即执行的医嘱。执行后在标记栏内打铅笔“√”，执行者在医嘱后注明执行时间并签全名。 长期备用医嘱（PRN医嘱）：必要时用，有效期在24小时以上，医师应注明间隔时间，在注明停止时间后即失效。护士每执行一次要在临时医嘱单上记录一次。 临时备用医嘱（SOS医嘱）：在12小时有效（日间医嘱只能在日班有效，夜间医嘱只能在夜班有效），该医嘱如已执行，应由执行护士在标记栏内打铅笔“√”，注明执行时间、签名并转抄于临时医嘱单上；如未使用，则在该医嘱上用红笔重叠写“未用”二字，并进行交班，不转抄在临时医嘱单上。 凡停止的长期医嘱，必须用红笔在各种护理执行单及有关卡片上消去，在停止的医嘱上标上红色“DC”或划一条红线表示。 医嘱处理后，每班护士必须自行查对，并对前一班转抄的医嘱进行核对。每天大查对一次（二人以上将医嘱本、医嘱单、各种执行单等）进行核对，每周由护士长组织总核对一次，核对后签名。发现错误及时纠正。 同一时间有多项医嘱，医师、护士可在上、下行签全名，中间用“″”表示即可。 病区交班报告 交班报告是病区一天来病人流动情况、新入院病人情况、重要病情变化、治疗与护理情况及需要注意的事宜，作以简明扼要的记录，由各班护士负责书写，作为向下一班护士交班的书面依据。所以，通过交班报告，可以了解病区全天的工作状态。作为值班护士要在全面掌握病区情况的基础上，抓住重点，详实记录，使护理工作重点有序地继续下去。 病区交班报告分日间和夜间报告，按三班交接（白班、小夜、大夜），日间由主班护士书写，夜间由值班护士书写。由大夜班护士在第二天晨会上作24小时口头综合交班。 具体书写要求 按要求逐项填写各眉栏项目，字迹工整，标记清楚，统计数字要准确。 白班用蓝笔书写，夜班用红笔书写 使用医学术语描述病情，简明扼要，重点突出，符合辨证施护要求。 书写顺序 书写顺序除突然特殊病情变化外，一般可根据下列顺序交班： 出院、转出病人。 新入、转入病人。 手术（分娩）、危重、发热病人、需做事先准备的特殊检查、治疗