隐蔽性中耳炎的再认识.docVIP

隐蔽性中耳炎的再认识 2006年l1月第41卷第11期ChinJOtorhinolaryngolHe趟NeckSurg,November2006,Vo141,No.11 隐蔽性中耳炎的再认识 顾之平 隐蔽性中耳炎(maskedmastoiditis),又称为静 息性,潜在性,隐匿性,非典型性,慢性静息性,或亚 临床性中耳炎.此病虽为一较传统课题,国内,外许 多经典耳鼻咽喉科学及耳科学专着中均有列题讨 论n引.国外论文多集中在上世纪70～80年代,然 而国内对此课题的讨论研究近年来却得到更多学者 的关注[8-11],且似有方兴未艾之势.但如何界定隐 蔽性中耳炎的定义,正确理解其概念和内涵,以及恰 当地选择病例作为临床研究对象,是研究此课题的 先决条件.近数十年来,中耳炎基础研究理论和临 床研究的进展,以及相关学科的发展,大大提高了对 中耳乳突炎的全面认识和临床早期发现和早期诊断 的水平和可能性.过去认为是未被发现或不可 能被发现的隐藏于完整鼓膜后面的隐蔽性乳突 炎,目前已不再是临床的疑难问题;病因学上也与过 去存在着差别.本文将结合国内,外文献,对这些问 题进行讨论.比如作为本病突出特点的鼓膜完 整,到底应如何恰当地理解?是否只要不伴有鼓 膜穿孔的乳突炎均可认为是隐蔽性中耳炎?有着明 确中耳炎病史,并接受过耳科的特殊诊治处理,甚至 是多次鼓膜穿刺,置管等u..,是否仍考虑归属于隐 蔽性乳突炎?又如隐蔽性乳突炎是作为独立的一型 中耳炎,还是应看作是中耳炎的连续过程或并发症? 诸多问题值得重新研究探讨. 一 ,隐蔽性中耳炎的传统概念 自上世纪60～70年代开始,许多文献包括一些 经典着作均明确指出:隐蔽性中耳炎是由于急性中 耳炎治疗时抗生素应用不当,使症状仅得到掩盖,但 病变并未彻底清除,炎症隐匿于乳突内继续缓慢进 行,引起中耳炎反复发作[1-7,12,13].如Mawson等] 将此病列于tl,Jl~复发性中耳炎的病因中进行讨论. 有学者则认为是抗生素应用于临床后出现的一个新 问题,是抗生素时代之前不存在的一种急性中耳炎 的合并症,从而将其归属于中耳炎的并发症.典型 的患者全是小儿,急性中耳炎于抗生素治疗后,疼痛 作者单位:100034北京大学第一医院耳鼻咽喉科 . 专家论坛. 缓解,鼓膜迅速恢复正常,经过2,3周的静息时间, 患儿再度出现病态,鼓膜可有肥厚或失去光泽,但无 充血或膨隆,听力检查可有轻度传导性聋.x线检 查示乳突气房模糊,但与融合性乳突炎不同.且由 于症状隐蔽,缺乏相应治疗,致使有些患者以严重并 发症,如脑膜炎或乙状窦栓塞性静脉炎等为首发 症状引. 二,本病的发病机理 急性中耳炎消退或稳定后,咽鼓管功能恢复,但 乳突气房由于上鼓室鼓窦入口为局限病变,如黏膜 水肿,黏稠分泌物或肉芽组织阻塞,使乳突气房内通 气和引流受阻,管一鼓室与乳突气房系统被分割为两 个不相通的腔隙,或导致局限的乳突气房受阻,此 时,虽鼓室腔内炎症消退,但乳突内病变仍在进行, 并且可向周围组织扩展,引起并发症.有学者认为 本病病情发展隐蔽和缓慢是由于细菌处于被阻的乳 突气房内,在低氧饱和状态下产生的毒性低,加之抗 生素应用后脓量生成少,骨炎缓慢低度潜袭性进行, 且病变常是存在于乳突内分隔的气房内,故缺少典 型急性或慢性乳突炎表现,直至产生并发症ll,】. 全身免疫功能低下也是诱发本病的重要因素,如 Holt等曾报道9例隐蔽性中耳炎,其中5例伴有 全身因素,包括早产儿1例,先天免疫缺陷1例,囊 性纤维病1例,胰岛素依赖型糖尿病2例;Tovi 等报道1例肾病患者合并隐蔽性中耳炎,伴广泛 乙状窦栓塞,直至出现上腔静脉综合征始被发现;再 如Badrawy等1975年在对Chandler提出的糖尿 病合并的恶性外耳道炎性病变扩展途径提出质疑 时,也提出了隐蔽性乳突炎这一概念,他认为是由于 糖尿病患者先存在隐蔽性中耳感染,经鼓室乳突气 房系统到达乳突,直至炎症经外耳道膨出始出现症 状,最终可扩展至岩尖,引发并发症. 三,关于隐蔽性中耳炎的定义和诊断要点 1980年Paparella等根据颞骨组织病理研 究,结合临床资料,明确地提出了本病是指:在完整 鼓膜后面存在的一种慢性的病理状态,它可以是 未被发现或是不可能被发现的;作者并未涉及 2006年11月第4l卷第11期ChinJrh鐾旦塑!强:!!望,!!:!! 到病因,而在其大量的颞骨病理研究中显示了慢性 中耳炎性病变的高发生率(300例/800颞骨),病理 变化包括:肉芽组织,胆脂瘤,胆固醇肉芽肿,骨质改 变和纤维化等,且部分合并有迷路炎,内淋巴水肿, 及其他颅内合并症表现,而其中鼓膜穿孔率仅为 19.5%.作者进一步对这些病理颞骨的生前临床病 历进行了复习,很少在其中找到有相应中耳炎记载. daCosta等