重症患者的镇痛镇静治疗 黑龙江省重症医学科医疗质量控制中心哈尔滨医科大学附属第一医院 重症医学科.pptVIP

丙泊酚 丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物。 特点： 起效快 作用时间短,撤药后迅速清醒 镇静深度呈剂量依赖性,镇静深度容易控制 可产生遗忘作用和抗惊厥作用 肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学影响不明显 可以安全用于肝性脑病 减少脑血流、降低颅内压 ,降低脑氧代谢率的作用 丙泊酚 但是—— 丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。 丙泊酚PK咪唑安定 短期( ≤3d)镇静，丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。而丙泊酚停药后清醒快,拔管时间明显早于咪唑安定，能缩短部分病人在ICU的停留时间。因此， ICU 病人短期镇静宜首选丙泊酚。 长期( 3d)镇静，丙泊酚与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早。在诱导期丙泊酚较易出现低血压，而咪唑安定易发生呼吸抑制，用药期间咪唑安定可产生更多的遗忘。 指南推荐： 丙泊酚PK咪唑安定 对急性躁动病人可以使用咪唑安定或丙泊酚来获得快速的镇静 需要快速苏醒的镇静可选择丙泊酚 短期的镇静可选用丙泊酚或咪唑安定 指南推荐： 丙泊酚PK咪唑安定 国外医学护理学分册2003年第22卷第11期 丙泊酚PK咪唑安定 Intensive Care Med,1997;23(12):1258-1263 丙泊酚+咪唑安定 咪唑安定-异丙酚序贯治疗——“三明治”方案：即开始和停止镇静前应用丙泊酚，期间使用咪唑安定以提供相似的有效镇静以减少丙泊酚的用量，并减少彼此的不良反应。 咪唑安定具有镇静效果确切、顺应性遗忘作用以及价格便宜等优势,而在患者唤醒前4h 改用异丙酚镇静,可充分发挥其苏醒快的特点,避免苏醒延迟引起患者躁动以及循环波动,提高机械通气患者镇静及每日唤醒安全性。 具体用法是: 首先在5～10 min内经静脉泵入丙泊酚100～200 mg诱导患者进入理想的镇静水平,然后以最小有效的泵注速度泵入咪唑安定维持适宜的镇静深度,最后在停止机械通气前4 h左右停用咪唑安定,改用丙泊酚维持平稳的镇静效果,直至停用机械通气。 Sequential administration with midazolam-propofol effectively improved the daily arousal safety of patients with mechanical ventilation. 2007 反馈-调节 镇静深度的观察及调节 所有患者每2-4h 进行镇静深度评价，调整药物泵入剂量使躁动-镇静评分(agitation sedation scale , SAS) 维持在3-4 分/Ramsay scale ：3-4级 每日唤醒（daily interruption) 所有患者均于每日固定时间停止泵入所有镇静、镇痛药至完全唤醒。评价标准为呼唤能睁眼，并能完成指令动作。达到标准后进行脱机评价(自主呼吸实验SBT) 。 对不能脱机者按停药前1/ 2 剂量开始镇静-镇痛治疗，并逐步调节药物泵入量至镇静目标。 推荐意见10: 对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每 日唤醒计划。 ( A级) 评价镇痛需求 确定目标镇静 评分 丙泊酚 100～200 mg 维持适宜 镇静深度 丙泊酚 0.5-2mg/kg 诱导进入 理想的镇静 咪唑安定 50mg 匀速泵入 芬太尼 0.2-0.5mg 逐渐减量 直至唤醒 镇痛镇静 镇痛镇静 推荐意见11：镇静药长期( 7d)或大剂量使用后，停 药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。( C 级) 撤离： 镇痛镇静治疗中监测 完善的生命体征监测 有效地气道管理手段 初始治疗的小剂量试验性治疗 无监测 勿镇静 总结 正确客观地明确镇静需要 基石 选择合理的镇痛镇静方案 关键 实施过程中动态严密监测 保障 治疗过程中调整药物剂量 目标 * 病人处于强烈的应激环境之中, 其常见原因包括: ( 1)自身严重疾病的影响?? 病人因为病重而难以自理, 各种有创诊治操作, 自身伤病的疼痛。 ( 2) 环境因素 病人被约束于床上, 灯光长明, 昼夜不分, 各种噪音( 机器声、报警声、呼喊声等) , 睡眠剥夺, 邻床病人的抢救等。 ( 3)隐匿性疼痛?? 气管插管及其他各种插管, 长时间被动体位。 ( 4)对未来命运的忧虑?? 对疾病预后的担心, 对死亡的恐惧, 对家人的思念与担心等。这一切都使得病人感觉到极度无助和