压疮评分应用.ppt

压疮、跌倒风险评估 俞银华 Page ? * Braden压疮风险评估 Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订 ，由美国健康保健政策机构（AHCPR）推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因素评估表（PURAS）。 Page ? * Braden压疮风险评估 国内蒋琪霞等应用Braden量表评分进行临床护理研究，也证实了其使用价值。此评分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发生的一种方法，其信度和效度比较高。它从六个方面进行评估，均被认为是压疮发生的最主要的危险因素。 Page ? * Braden压疮风险评估量表 项目分值 1分 2分 3分 4分 感知 完全限制 大部分受限制 稍微受限制 没有改变 潮湿 持久潮湿 经常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 活动能力 卧床不起 受限于轮椅活动 偶尔步行 经常步行 移动能力 完全无法 自行翻身 大部分需要他人协助翻身 少部分需他人协助翻身 可自行翻身 营养 营养非常差 营养差 营养稍差 营养好 摩擦和剪切力 有此问题 有潜在问题 没有明显问题 Page ? * Braden压疮风险评估量 Braden scale:15～18分低危；13～14分中危；10～12分高危；≤9分极高危时需上报。 Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。 Page ? * Braden 压疮风险评估量表使用指南 感觉知觉程度 能有意义地反映出于压力相关的不适。 1分：完全限制。对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。 2分：大部分受限制。只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感觉障碍。 3分：轻度受限。对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感，或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。 4分：没有改变。对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。 Page ? * Braden 压疮风险评估量表使用指南 潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度。 1分：持久潮湿。由于出汗，小便等原因使皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的。 2分：非常潮湿。皮肤经常但不是总处于潮湿状态，中单每班至少换一次。 3分：偶尔潮湿。每天大概需要额外的更换1次中单。 4分：通常皮肤是干的，常规更换床单即可。 Page ? * Braden 压疮风险评估量表使用指南 活动能力 躯体活动的能力。 1分：卧床不起。限制在床上。 2分：受限于轮椅。行走能力严重受限没有行走能力。不能承受自身的重量或在帮助下坐椅或轮椅。 3分：偶尔步行。白天在帮助或无帮助的情况下偶尔可以走一段路。每班大部分时间在床上或轮椅上过。 4分：经常步行。每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次 Page ? * Braden 压疮风险评估量表使用指南 移动能力 改变/控制躯体位置的能力。 1分：完全受限。没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。 2分：严重受限。偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置改变。 3分：轻度受限。能经常独立地改变躯体或四肢的位置。 4分：经常独立地完成大幅度的体位改变。 Page ? * Braden 压疮风险评估量表使用指南 营养 平常的食物摄入模式。 1分：营养重度摄入不足。从来不能吃完一顿饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白质，很少摄入液体，没有摄入流质饮食，或者禁食或清夜摄入或输液输入大于5天。 2分：可能营养摄入不足。很少吃完一顿饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白质摄入3份。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或管饲。 3分：营养摄入不当。可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或管饲或TPN能达到绝大部分营养所需。 4分：营养摄入良好。每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。通常吃4份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不需要其他事物补充。 Page ? * Braden 压疮风险评估量表使用指南 摩擦和剪切力 1分：有此问题。移动需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或椅子上时常滑落，需要大力帮助才能重新摆体位。挛缩或躁动不安通常导致摩擦。