糖尿病治疗与肿瘤有惊无险.ppt

青海省人民医院糖尿病科 姚勇利 糖尿病治疗与肿瘤有惊无险？ --今年欧洲糖尿病研究会年会节选 糖尿病治疗与肿瘤的话题并不是新鲜事 几个月前，“甘精胰岛素可能增加糖尿病患者肿瘤风险”的言论声起，惊座无数。 糖尿病治疗真的会增加肿瘤风险吗，抑或仅仅是有惊无“险”？ 糖尿病治疗与肿瘤的话题并不是新鲜事 2000年，前EASD主席迈克·贝格尔在《柳叶刀》杂志上发表文章，对胰岛素类似物的安全性予以了关注，但当时还没有人体研究数据公布。 2009年6月，一项德国队列研究首次公布了关于胰岛素和胰岛素类似物安全性的人体研究结果，在线发表于2009年6月30日的《糖尿病学》杂志，一石激起千层浪。此项基于观察性试验数据的队列研究发现，与人胰岛素相比，甘精胰岛素与肿瘤风险增加呈剂量依赖性显著相关，研究者呼吁进行前瞻性研究进一步评估胰岛素类似物。 糖尿病治疗与肿瘤的话题并不是新鲜事 然而，一些媒体及个人并未客观描述此项研究，更忽略了研究者在文末慎重指出需要更多前瞻性数据资料支持该研究结论的观点，以“甘精胰岛素诱发肿瘤”作为标题进行报道，引发了公众恐慌。 另外，还有竞争厂家的别有用心。 胰岛素与肿瘤 作为临床医生，我们深知体重超过100 kg的非糖尿病患者血胰岛素水平可能为正常人的6-10倍。每日多次注射胰岛素的糖尿病患者血胰岛素水平甚至可能达到正常人的10倍以上。因此如果怀疑胰岛素与IGF-1受体的亲和力高真地可能诱发恶性肿瘤的话，那么人们关注的就不应该只是胰岛素类似物，而是全体有内源性或外源性高胰岛素血症的人群。 ?坦然应对 著名的《糖尿病学》杂志主编盖伊Gale教授回忆： 在接收到这项德国队列研究报告后，最终确定发表是一项艰难的抉择，这是他职业生涯中遇到的最迷茫、最感情用事和最具有争议的难题之一，因为他早已预计到，在《糖尿病学》杂志刊登这样的研究结果后，必将会引发争议、愤怒和困惑，但作为杂志主编，无论触碰的话题有多么敏感，也必须要去积极回应，提供应有的信息和正确的指引来挖掘事情的真相，因此破例予以发表了此项研究。 坦然应对 在德国研究发表后，EASD立即做出了积极回应，很快开展了一系列的复制研究。 UK THIN研究率先于2009年7月2日在线发表于《糖尿病学》杂志。 7天后，EASD任命瑞典学者乔纳森开展的“瑞典国家注册研究”结果在线发表。 随即1周后，科尔霍恩等的“苏格兰国家注册研究”结果亦在线公布于《糖尿病学》杂志。 德国研究 德国研究发现,甘精胰岛素组患者的肿瘤发生风险较人胰岛素组低，但按治疗剂量进行校正后发现，与人胰岛素组相比，甘精胰岛素组随剂量的增加肿瘤风险有显著增加的趋势。作者指出，该研究没有进行随机分组，许多潜在因素如胰岛素抵抗、体质指数、糖尿病病程等数据缺失，因此研究有局限性 ，并遭到质疑！ 瑞典研究 瑞典研究显示，与单用其他胰岛素相比，甘精胰岛素联合其他胰岛素不增加任何肿瘤风险，单用甘精胰岛素仅与乳腺癌风险增加相关，与其他肿瘤发生风险无关。在女性患者中，单用甘精胰岛素或联用其他胰岛素者，死亡风险较单用其他胰岛素者显著降低。研究未发现肿瘤发生率随甘精胰岛素剂量的增加而显著增加。作者认为这些结果有很大的偶然性，不能确立甘精胰岛素与肿瘤发生间的因果关系。 苏格兰研究 苏格兰研究发现，只有固定队列中单用甘精胰岛素者肿瘤风险增加，但联合其他胰岛素时风险不增加，而在胰岛素队列中与单用其他胰岛素相比，无论单用甘精胰岛素还是联用其他胰岛素，特定部位肿瘤（包括乳腺癌）或总体肿瘤发生率均无显著差异。作者认为此结果很可能由分组偏差导致，而不是甘精胰岛素的效应。 英国研究 英国的研究来自英国卫生信息网络数据库，共涉及62000多例患者。研究按照使用的药物将患者进行分组或分层，主要研究终点是任何实质性肿瘤或乳腺癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌发生风险。结果显示，胰岛素类似物和肿瘤发生风险无相关性。因此结果不支持甘精胰岛素较其他胰岛素增加肿瘤发生风险的结论。 上述研究间和各研究内部有许多矛盾之处： 首先，与德国研究不同，英国研究发现甘精胰岛素与任何肿瘤风险不相关，瑞典研究未发现甘精胰岛素日剂量的增加与肿瘤发生率相关。其次，在同一研究中，单用甘精胰岛素或联用其他胰岛素时对肿瘤发生风险的影响不一致。这些结果间的矛盾使研究的可信度显著降低。 理性对待 加拿大阿尔伯塔大学杰弗里·约翰逊教授认为，根据目前资料，2型糖尿病患者的肿瘤风险确实增加。相对比较研究资料显示，磺脲类药物可能具有引发肿瘤的不良作用，而噻唑烷二酮类药物则具有可能的保护作用，然而，需要更多研究和分析提供更为确切的证据。 英国卡地夫大学克雷格·柯里教授表示，胰岛素与肿瘤发病率存在剂量依赖相关性，这一发现支持但并不能确认胰岛素与肿瘤风险增加可能性的因果关系，二甲双胍可降