职业健康检查机构资质申请表示范文本.doc

卫职技申字（ ）第 号 职业健康检查机构资质申请表 申请单位（公章）： 重庆市XX县疾病预防控制中心 填表日期： 2004 年 12 月 10 日 中华人民共和国卫生部制 职业健康检查机构资质申请表 申请单位名称 重庆市XX县疾病预防控制中心 申请单位地址 XX巷中镇长江西路188号 电话 XXXXXXXX 传真 xxxxxxxx 邮政编码 40XXXX 电子邮件 XXXXXX@163.COM 法定代表人 xxx 职 务 中心主任 申请检查项目 1、尘肺体检 2、职业中毒检查（铅、苯、氟中毒） 附资料单 1、 法人资格证明材料 医疗（放射）执业许可证、计量认证 职业健康检查机构主要技术人员情况表 职业健康检查仪器、设备清单 职业健康检查质量保证管理制度 其他有关资料: （1）XX县放射防护监督监测工作总结 （2）XX县职业卫生技术服务工作总结 （3）职业卫生质量管理、程序文件 （4）作业指导书、人员名册及资格复印件 职业健康检查机构资质申请表 ? 申请理由：根据我国《职业病防治法》和《职业健康监护管理办法》等职业病防治法律法规的相关规定，从事职业健康检查的医疗卫生机构须取得省级卫生行政部门资质认证批准，方可从事相关服务工作。 XX县疾病预防控制中心（原卫生防疫站）1955年建站以来，积极开展职业卫生技术服务工作，1987年本站装置X线机后，在长期的职业健康检查和职业危害因素监测、以及放射防护监测工作中，不断总结工作经验，更新服务方式，锻炼、培育出一支有丰富工作经验、业务技术过硬、责任心强的职业卫生技术服务专业队伍。在从事职业卫生技术服务中，我中心历年不断地投入大量资金，配置相应的监测检验仪器设备。实践证明开展职业卫生技术服务项目是我县整体疾病预防、控制工作组成部份。开展职业卫生技术服务工作将有力推动我县疾控中心在职业卫生技术服务以及职业病防治方面不断发展。 2002年市卫生局指定我中心为临时职业技术服务机构，我中心目前在从事职业健康检查的设备、人员、业务技术、职业检验项目、质量管理和突发公共卫生职业中毒应急处置体系等方面，已具备了职业卫生技术服务机构资质认证条件。为合法规范地从事，搞好我县职业卫生技术服务工作，保护劳动者的健康合法权益，我中心决定向市卫生行政部门申请职业卫生技术服务机构资质审定。? ? ? ? ? ? ? ? 申请单位法定代表人： XXX 申请单位： （签章） （公章） 职业健康检查机构主要技术人员情况表 姓 名 性别 出生年月 职称/职务 科室 从事专业 工作年限 （年） XXX X XXXX 主管医师 卫生监测科 职业病防治 25 XXX X XXXX 主管医师 卫生监测科 职业病防治 23 XXX X XXXX 主管医师 卫生监测科 职业病防治 25 XXX X XXXX 医师 卫生监测科 职业病防治 5 XXX X XXXX 医师 卫生监测科 职业病防治 5 XXX X XXXX 技师 检验科 卫生检验 5 XXX X XXXX 技师 检验科 卫生检验 14 XXX X XXXX 主管技师 检验科 临 微生物检验、职业卫生检验 16 XXX X XXXX 主管技师 主管技师 职业卫生检验 微生物检验 25 XXX X XXXX 医师 结防科 临床放射 5 XXX X XXXX 技师 检验科 临床检验 3 XXX X XXXX 主管医师 疾控科 心电图检查 28 职业健康检查仪器、设备清单 序号 仪器设备名称 型号 生产厂家 用 途 数量 状 态 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 B超仪 心电图仪 200mAχ射线机动 离心机 显微镜 分光光度计 精密酸度计 气象色普仪 血压计 电冰箱 培养箱 紫外线灯 分析天平 血球计数器 电泳仪 水浴箱