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第四讲 安全生产四要素（二） 事故发生的骨牌理论 图2-3 事故发生的骨牌理论示意图 (多米诺骨牌理论的产生原因 由于社会大环境的不稳定因素、不安全因素存在，同时由于人的缺点，人的一些惰性因素，会导致不安全行为。不安全行为就会产生一些事故，有事故就会带来伤害，这就是多米诺骨牌理论。 (防止事故的方法 当环境问题存在了，人的缺点也体现出来了，不安全行为也就产生了，这时就会出现伤害事故，产生一个伤害结果。 从骨牌理论里面，也可以找到防止事故的方法：安全管理的目标就是避免事故减少伤害，就是不能让最后这两块倒掉。如果把不安全行为抽掉，前面的倒下来，也构不成事故，也不会产生危害，就可以达到减少事故的目的。 (安全生产管理的最基本理念 安全生产管理的最基本的理念是：管理人的不安全的行为。 事故预防与控制 （一）事故伤害的一般机理 图2-4 事故伤害的一般机理示意图 【图解】 图2-4表明，管理欠缺会形成不安全状态和不安全动作，不安全状态中起因物与施害物两种因素综合作用，最终酿成事故，事故伤害了行为人，或者不安全的动作也会伤害行为人。这是一个相互作用的结果。 做事故预防和控制就要从三个角度来考虑，也就是所谓的3E原则或者3E措施。3E是三个英文字母的缩写，包括以下三个角度： (从技术工程的角度（Engineering）； (从教育培训的角度（Education）； (从管理强化方面来落实（Enforcement）。 （二）如何通过技术的手段预防和控制事故 图2-5 通过技术的手段预防和控制事故示意图 【图解】 图2-5中，左边一幅图，一个煤气灶，上面有一个锅，现在想要把煤气灶点燃，如果点错的话就会爆炸，这里有四个按钮，开哪一个呢？不能确定开哪一个，因为所有的按扭都是一模一样的，没有明确的指示，不熟悉的人不可能一下子就找对，很容易出错。 右边图的结构很简单，一看就很清楚地知道，应该进行怎么样的操作，因为它提供了一个明确的指引，开关与火口是对应的。 这就是把操作方法从书面的、口头的，转化到了设备的本身上去，这就是一种工程技术的手段。通过这种改造，使操作更简单，更清楚，员工做事情的时候不需要动脑子，能减少操作中的失误。 针对人的缺点来防止事故产生，也就是进行工程改造，这种方法叫防呆法，也叫防愚法，即防止傻瓜犯错误的办法。 【案例】 宋朝的开国皇帝赵匡胤，为了防止大臣在朝堂下面交头接耳开小会，就把官帽的翅设计得长长的，只要交头接耳就会碰脑袋； 录音机的卡带上有一个小小的卡片，如果录了一盘磁带，想永久保存这份东西，不被人删掉的话，就把那个小片给它掰掉，直接就避免被误删或误录了。 点评：通过一些工程改造，让别人想犯错误也犯不了。用防呆法就直接阻止住了差错的实施。 （三）防呆法或工程手段的具体应用 1.消除潜在的危险 先把有危险的地方去掉，尽量减少生产线上的有危险的物质。实在不行就降低。例如， (生产线上放了10桶酒精，如果爆炸，威力是很大的，现在只放1桶，现取现用，降低危险的系数； (车间里面的振动噪声非常大，就用一些吸音的装置降低噪音； (煤矿里面有一些排风装置，就是在把有毒气体、爆炸气体排除掉…… 2.利用闭锁装置 冲床要冲压一个东西时，一些钻头是有两个按钮的，单独按一个按钮它不会运作，只有两个手都按到位，并且在手离开工作台的时候，这个设备才会运转，使人的手不至于被压到。这属于一种闭锁，要求两个动作同时去做，这才是安全的。 3.能量屏蔽 对于噪声可以用屏蔽或者罩起来的办法，让它只在小范围内有影响。 4.距离保护 把特殊的危险品放到一个最偏僻的角落里面，使尽量少的人走到那里，免得人会受到这种伤害。 5.时间保护 化妆品或药品工厂里要求所有的用具要定期消毒或者清洗，因此有一种蒸汽消毒柜，在一个密闭的柜子里面，锁上之后就会形成蒸汽，温度85度以上，30分钟达到杀菌的目的。操作完之后，如果马上拉开门，蒸汽就会喷出来把人烫伤，所以要有一个时间保护。 基本原理与高压锅很像，就是做完清洗这个环节之后，必须隔多少分钟，里面的压力降低到一个范围之后，才可以去开门，让里面的蒸汽消失掉。 6.设置薄弱环节 保险丝是一个很直观的例子，电流过载时，先把保险丝烧断，不至于酿成大问题。反过来，弱不了的话也可以强，用特殊材料，例如，耐磨的地方用一些特殊的材料，这些措施都做不到的话，就想办法把人保护起来。 7.警告提示 警告提示是在安全生产上用得最多的。例如，叉车上有一个灯，会闪会叫，这就是灯光的提示，或者声音的提示、颜色的提示，都可以起到一个安全警示的作用。 【案例】 在宝洁工厂一进车间门的地方，有红黄绿三盏灯，这些灯就起到一个警示作用。 最近没有发生安全事故，亮的是绿灯，大家知道这个车间里面是安全的；当发生了一些小的安全事件但没有造成安全问题的，亮的是黄灯，说明这个车间可能会