医院药事管理工作实施细则.docVIP

医院药事质量与安全管理实施办法 为加强医院药事管理，提高药事管理水平，推进药事管理工作的持续改进，根据医院药事质量与安全管理制度，制定医院药事质量与安全管理实施办法。 一、药事管理工作要求 1、每季度召开一次医院药事管理委员会会议，通报医院药事管理工作情况与下一步工作重点，解读近期药事管理政策与法规。 2、制定医院基本用药目录、抗菌药物合理应用原则和中药饮片使用指导原则，并保证目录内的药品供应，保证临床合理用药需求。 3、每月定期召开科务会，开展科室质量自查，针对问题提出整改措施，考核整改效果，完善各种登记记录。 二、劳动纪律、工作质量与服务要求 1、坚守工作岗位，无迟到、早退、离岗、串岗现象。按时参加医院和科室组织的各种会议与业务学习，不得迟到早退。 2、保持工作环境整洁，工作区与生活区分开，不得将生活用品和其他物品带入工作场所，放入工作区的货架和冰箱内。 3、未经许可与工作无关的非本科室人员不得进入科室工作区域，工作人员不得在工作区域内吸烟、娱乐、干私活。 4、每月开展业务学习，不断提高专业技术水平，并有学习笔记和记录，定期检查、考核。 5、建立投诉管理机制，有投诉处理程序和投诉记录。 6、坚持首问负责制，及时协调处理医院工作人员、患者提出的问题。 7、加强与临床科室的沟通联系，定期征求临床意见，改进服务。 三、药品管理 1、认真执行山东省药品集中招标采购，坚持药品阳光采购，集中招标采购符合山东省药品招标办的规定与要求。 2、制定有突发事件的药事应急管理的预案；药品供应满足临床合理需求。 3、做好药房、药库药品管理工作，药房、药库工作台、调剂台、货架整齐、清洁，药品排列有序，分类摆放、分区放置，区间分明，色标清晰，并标识清楚。高危药品、毒性药品、近效期药品要单独存放，并有醒目的标志。 4、调剂处方时必须做到“四查十对”，不得出现发错药、发放过期、变质、失效的药品现象。中药饮片调配后在药袋上写明煎、服方法及注意事项。中药房与煎药室每天应有汤剂领出交接记录。 5、药房、药库药品（中药饮片）无失效、变质、霉变、虫蛀、潮湿的现象。药房、药库温湿度与冰箱温度记录要登记完整。 6、药房、药库普通药品、贵重药品、特殊药品要账物相符，账账相符。所有药品必须严格出入库手续，未办理入库手续的药品不得发放使用（急诊、急救情况除外）。 7、药房缺药及时到药库领取填补，保证临床科室和患者应用，保障临床诊疗的需要。 8、有病房不需要使用的药品退药要符合医院退药管理规定，对退药进行有效管理，并有记录与备案。 9、有特殊感染患者需要使用本院采购目录以外抗菌药物的，要启动临时采购程序，各项记录、审批要符合医院规定。 四、药事管理质量控制 1、麻醉药品、第一类精神药品的管理符合规定，实行“三级”管理和“五专”管理，记录完整。 2、每月定期检查药房、病区小药柜药品质量，查对麻醉药品、第一类精神药品，帐目与实物相符，发现问题及时处理。 3、近效期药品登记按要求进行登记、警示、处理。过期、变质药品必须单独存放于不合格药品库房（专柜）。 4、严禁公药私借，医院公务用药按规定办理药品借用、结算手续；严禁私自借用、调换药品，未经科室（或部门负责人）同意不得私自借用、调换药品。 5、建立处方点评制度，对每月归档处方进行评价，形成处方评价报告。次月10日前交质控办。 6、完善工作窗口调剂发药复核制度。处方调配、复核后必须及时签字（盖章）。 7、实施药品分类管理制度，定点存放，先进先出，随时养护，严格按照规定条件贮存。 8、折零药品必须按规定进行登记，药品分装袋上注明品名、规格、数量、批号（有效期）。 9、门诊药房、住院药房、药库每月定期进行盘点，要做到帐物相符、账账相符，并符合医院财务管理规定。 10、每季度第一个月末完成上季度医院抗菌素类药物临床应用、围手术期预防用药分析评价，并定期公示评价结果。 11、建立临床药师制，开展以合理用药为核心的临床药学工作。有完善的工作记录和相关资料。开展用药咨询，指导合理用药。 12、每季度定期检查各个病区小药柜药品储备量，重点查麻、精药品、高危药品、急救备用药品，发现问题及时处理。有完善的病区急救等备用药品调换制度、流程，并有调换记录。 13、完善药品不良反应监测工作，主动收集及发现药品不良反应，及时上报。