食源性疾病监测附件表格(60家哨点医院填写).docxVIP

附表3-1 食源性疾病?病例监测信?息表一、病例基本信?息（横线上填写?相关内容，或相应选项?的“□”中打√） 病例编号：门诊号/患者ID号?*： 是否住院：是否 住院号：姓名*：性别*：男 女 监护人姓名?：身份证号：）出生日期*：年月日 联系方式*：病人属于*： 本县区 本市其它县?区 本省其它城?市 外省 港澳台 外籍现住地址*：省 市 县（区）（填写详细）患者职业*：儿童学生 农民民工 餐饮食品业? 医务人员干部职员 离退人员 教师家务及待业?其他发病时间*：年月日时就诊时间?*：年月日时死亡时间：年月日时二、主要症状与?体征*（在相应症状?或体征的“□”中打√，至少填写一?项）全身症状与?体征消化系统呼吸系统心脑血管系?统□发热℃□面色潮红□面色苍白□发绀□脱水□口渴□浮肿□体重下降□寒战□乏力□贫血□肿胀□失眠□畏光□口有糊味□金属味□肥皂/咸味□唾液过多□足/腕下垂□色素沉着□脱皮□指甲出现白?带□其他：□恶心□呕吐：次/天□腹痛□腹泻：次/天性状□水样便 □米泔样便 □粘液便 □脓血便 □洗肉样变 □鲜血样便 □黑便 □其他□便秘□里急后重□其他：□呼吸短促□咯血□呼吸困难□其他：□胸闷□胸痛□心悸□气短□其他：泌尿系统神经系统皮肤和皮下?组织□尿量减少□背部/肾区疼痛□肾结