基于风险规避原则的护理不良事 件_(蓝).pptVIP

研究证实，不良事件报告系统是经济而有效的捕捉错误的方法 从错误中学习是病人安全的第一步 不以惩罚为手段的异常事件报告系统是建立医疗体系的第一步 3、为什么要上报不良事件 报告原则 亡羊补牢 未雨稠缪 不良事件上报制度的意义 良好的上报机制 及时的反馈 健全规章制度 事 后 管 理 预 防 管 理 激励上报 总结经验 完善管理、提高认识 强制报告 重大事故 严重差错 报告形式 主动报告 差错、缺陷、隐患、及薄弱环节 85/15法则 ≥85%不良事件与出错的流程（系统）有关 ≤15%问题为员工可控或个体行为有关 容易犯错是人的天性；不能改变人的天性；能够改的是工作流程 改进关键流程和环节 注重预防性前瞻性管理 运用科学管理分析方法 鼓励全员参与质量管理 护理持续质量改进 出错的天性与解决的途径 关于不良事件方面的标准： 第三章 患者安全 跌倒、坠床、压疮 有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程（★） 第五章