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放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表 项目名称: 建设单位（公章）: 申请日期: 年 月 日 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制 项目名称 工程地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算(万元) 实际总投资(万元) 建设单位地址 邮政编码 职业病危害预评价报告审核或备案 报告编制单位 审核或备案 机关 审核或备案时间 审核批准或 备案文号 职业病危害类别 轻微? 一般? 严重? 严重职业危害建设项目职业病危害防护设施设计审查 设计单位 审查机关 审查时间 审查批准文号 职业病危害控制效果评价单位 申请类别 备案? 验收? 职业健康检查 总人数 男 女 职业病危害接触人数 上岗前体检人数 体检合格人数 职业禁忌证人数 职业卫生培训 受培训负责人 培训单位 应培训人数 实际培训人数 职业卫生 管理措施 职业病