20170801人工气道建立及管理4.10.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 最小闭合容量技术 定义：气囊充气后，在吸气时无气体漏出 步骤：将听诊器放于气管处，向气囊内缓慢充气到听不到漏气声为止，每次抽出0.5ml气体，至可闻及漏气声。再每次注入0.5ml气体注气，直到吸气时听不到漏气声音为止。 目的：一定程度减少气囊对气管壁损伤。不易发生误吸、感染，不影响潮气量，有助于气管的固定。 最小漏气技术 定义：气囊充气后，在吸气时有少量气体漏出 步骤：将听诊器放于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止，然后抽出气体，每次0.1ml，直到吸气时听到少量漏气为止。 优点：减少潜在的气道损伤 缺点：易发生误吸、对潮气量有影响； 气管易移位、气囊上气管易干燥； 气囊放气：不建议常规放气。 理由：气管黏膜在压力下造成的循环障碍在压力解除后恢复时间约为1小时，每隔数小时放气几分钟或十几分钟没有实际意义，增加上方分泌物下坠机会。 定时监测气囊压力，每4－6小时 保持适当的压力水平 4、清除气囊上滞留物的管理 充分吸引插管内、口鼻内分泌物 将简易呼吸器与插管相连，在开始吸气时用力挤压呼吸器，使肺充分膨胀，同时助手放气囊； 再次吸引插管内、口鼻内分泌物，迅速给气囊充气。如此反复2-3次 5、人工气道内分泌物的管理 因咳嗽能力的丧失，人工吸引是清除人工气道内分泌物的唯一方法。吸痰的次数视分泌物多少而定，原则上要保持呼吸道通畅。 积极评估：胸片、听诊、触诊、血气分析判断是否有痰潴留 根据痰粘稠度雾化加湿，调节吸氧浓度、潮气量、压力支持等参数 根据潴留部位调整体位，潴留区在上 机械排痰，使痰液向中央气道移动 吸引 有效吸痰程序 以免刺激而分泌物增加，误伤气管。 判断：呼吸机高压报警、人机对抗、咳嗽、痰、SPO2下降 避免没有指征的吸痰 吸痰注意事项 无菌操作 一根吸痰管只限于一次吸痰操作，冲洗吸痰管的盐水应分别注明“口鼻腔”、“气管内”字样，避免交叉使用。 吸氧浓度调整 应给予100%氧，避免吸痰造成低氧血症。目前一些呼吸机有专门的吸痰自动给氧程序。 吸引管：长40-45cm。表面毛化处理，有负压调节孔。密闭吸痰管，ETT接头，在高PEEP时使用。 时间：15S/3Min 手法：轻柔，旋转上提 痰液过粘稠可先注入生理盐水 吸痰负压大小问题 成人：约0.04-0.05 MPa(300-375mmHg) 儿童：约0.013-0.03MPa(97.5-225mmHg) 婴幼儿：小于0.02MPa(150mmHg) 文献报道不主张高压力，目前通常主张100-120mmHg（盲吸） 插入吸痰管顺序 经口：口腔前庭→颊部→咽部（14-16cm) 经鼻：鼻腔前庭→下鼻道→鼻后孔→咽部→气管（约20-25cm）（颅底骨折患者禁用） （临床主张先鼻后口，可刺激病人咳嗽） 气管插管：气道深部→气管→口咽（比插管深4-5cm) 气管切开：气道深部→气管（可进8cm） 患者可合作的，吸痰时嘱其咳嗽。 5、温湿化管理 呼吸道失水、痰液变粘稠、纤毛功能受损，痰液阻塞 人工气道加温加湿，对保护呼吸道黏膜纤毛及腺体功能的正常发挥十分重要。 方 法 热湿交换过滤器过滤湿化(人工鼻) 湿化器或蒸汽发生器湿化 雾化器雾化吸入 气道内注入或滴入生理盐水 热湿交换器 原理是将呼出气中的热和水气收集和利用以温热和湿化吸入的气体。主要用于人工气道的患者，特别是持久气管造口患者在自主呼吸时应用。 0.2ml/分速度滴入生理盐水，250-300ml/d 通常用于脱机患者 防护不好易导致肺部感染，建议分多次给予，5-10ml/次 气道内持续滴注 在吸气管路上连接好温度探头，32-34℃为好。 及时清理管路中的积水，使接水瓶垂直、呼吸机管路低于气管套管和湿化罐 注意适当水位，过高影响通气量，过低损坏机器 机械通气的湿化 6、人工气道与VAP HAP与VAP占院内获得性沿用2005年IDSA/ATS定义 HAP：医院获得性肺炎（Hospital acquired pneumonia，HAP），指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，于入院48小时后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的肺实质炎症。 VAP：呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是气管插管48小时后发生的肺部感染。 Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388–416. 6、人工气道与VAP HAP与VAP占院内获得性感染的22% 一项 meta 分析结果显示 VAP 直接病死率为13