老年急性冠脉综合征诊治进展汇.ppt

老年急性冠脉综合征诊治进展 解放军总医院 老年心血管病研究所 学习目的 掌握老年人急性冠脉综合征的类型 掌握诊断老年人急性胸痛的方法 掌握老年重症急性冠脉综合征的介入时机 是由于不稳定斑块破裂、血栓形成致血管狭窄或闭塞，导致严重心肌缺血或坏死的进展性疾病谱。包括： 不稳定性心绞痛(UA) 非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高性心肌梗死(STEMI) 心脏性猝死(SD) 冠心病进展的病理过程 稳定型心绞痛（SA） 急性冠脉综合征不包括稳定型心绞痛的原因： 稳定性心绞痛的发作可以预期 发作诱因包括体力活动、寒冷、进食等 持续大约5分钟，休息缓解 短暂性ST段压低，胸痛缓解恢复正常 不稳定斑块(易损斑块)特点 脂质含量多(占斑块40%↑) 纤维帽薄 胶质与血管平滑肌少 炎症细胞多，易于破裂 NSTEMI与STEMI血栓区别 NSTEMI血栓：白血栓/灰血栓富含血小板 周期性不完全闭塞病变 STEMI血栓： 红血栓富含纤维蛋白 完全闭塞性病变 老年ACS斑块破裂因素 危险因素(五高) 高血压、高血糖、高血脂、高体重、高吸烟 相关机制 管壁炎症：活化T细胞、激活巨噬细胞 内皮受损：新生内膜增生40% 血栓形成：从血小板血栓到红细胞血栓 血管收缩：5-羟色胺、血栓素A2 各种症状 胸痛及其伴随症状 既往史 阳性家族史 老年ACS诊断方法：临床表现 典型缺血性胸痛 静息性胸痛(20min) 新近发生明显胸痛(2月内) 恶化性胸痛 不典型胸痛 静息性刺痛 上腹痛 初发的消化不良症状 胸部刺痛(22%) 逐渐加重的呼吸困难 胸部触痛(7%) 老年ACS诊断方法：体格检查 排除： 非心源性胸痛 非缺血性心脏病(心包炎，瓣膜疾病) 心外原因(气胸痛) 就诊10分钟内完成，并送资深医生阅读 首份ECG不能确诊且仍有症状，应重复ECG 如何做 发作症状时做 症状消失时再做 与以前ECG对比分析 如何分析 ST移位/T波改变 2个或2个以上ST↑1mm(胸导2mm)提示STEMI 持续ST↑： MI进展标志 短暂ST↑： 变异性心绞痛 ECG正常但症状可疑不能排除 胸导联“冠状T”：LAD严重狭窄 肌钙蛋白：cTNT（心肌特异） cTNI（心肌特异） cTNC（骨骼肌特异） STEMI 发病3-4h后 cTNT/cTNI↑，持续1-2w NSTEMI发病后3-4h cTNT/cTNI↑ 峰值12-24h，持续增高4-5d 特异性：cTNIcTNT (cTNT正常值0.1?g/L) CK、CK-MB (正常值2倍) 纤维蛋白原 D-二聚体 CRP (10ng/L) 心肌酶标时程变化 心肌标志物释放规律 排除下列诊断 主动脉夹层动脉瘤 肺栓塞 心包炎，心包积液 LVEF是ACS重要预后变量 LV室壁暂时局限性运动↓或消失 有无LVH或退行性瓣膜病变 其他诊断性检查 ECG和酶学检查不能确诊者，应选择其他检查 静息心肌灌注显像原理 注射铊-201和锝99聚集在心肌 缺血部位显示放射性计数值下降 静息心肌灌注显像限制 对已经存在心肌损伤者诊断意义有限 胸痛已缓解3h以上者假阴性率高 必须随到随做 CAG血流TIMI分级标准 0级：无灌注 1级：无灌注有渗透 2级：部分灌注 3级：完全灌注 主动脉夹层动脉瘤 肺栓塞 张力性气胸 消化性溃疡穿孔 食道穿孔 不稳定性心绞痛（UA） 出现下列情况提示不稳定： 心绞痛持续20分钟以上 新发生的明显限制活动的心绞痛 心绞痛较以前频发、持续时间长、阈值降低 不稳定性心绞痛：症状 胸骨后疼痛/压迫感放射到下颌和前臂 恶心 呼吸困难 出汗 含服硝酸甘油不能完全缓解 NSTEMI 与 UA NSTEMI与UA有时只能通过血清标志物（如CKMB和肌钙蛋白）加以鉴别 仔细观察12导心电图有帮助 诊断NSTEMI抑或UA要有客观证据 UA和NSTEMI的处理取决于TIMI积分 NSTEMI 与 UA 缺血性ST段压低0.5mm 动态T波倒置伴有胸痛或胸部不适 非持续