脂肪性肝病的治疗现状及展望汇.doc

脂肪性肝病的治疗现状及展望 范建高 教授上海交通大学附属第一人民医院脂肪肝诊治中心 脂肪性肝病(fatty liver disease, FLD)是遗传-环境-代谢应激相关疾病，为发达国家和富裕地区慢性肝病第一大病因，对人类健康和社会发展构成严重威胁。病理上FLD包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎和肝硬化三大类型，临床上则有酒精性与非酒精性之分。当前国人酒精性肝病(alcoholic liver disease, ALD) 患病率居高不下且呈女性化、少年化趋势，而非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)发病率不断攀高且起病亦趋低龄化，两者及其与慢性乙型肝炎并存者亦不少见。更为可怕的是，NAFLD不但与ALD相似，可致肝硬化、肝癌和肝功能衰竭，而且与2型糖尿病以及动脉硬化性心脑血管疾病关系密切。为此，FLD现已成为当代医学领域的新挑战，有关FLD的研究进展迅速。然而，迄今尚乏防治FLD的特效药物，现有对策主要为：“提高认识，综合防治，加强宣教，重在实施”。 1 治疗目标 ALD至今仍为欧美等发达国家肝病残疾和死亡的首要原因，且酒精滥用和酒精依赖还可泱及神经系统、生殖系统和优生优育。为此，ALD治疗的首要目标是终生戒酒或尽可能地减少饮酒量；其次为通过相关药物控制肝炎活动、阻止肝病进展；对于重症肝炎和失代偿期肝硬化患者则只能致力于防治并发症，旨在为挽救生命的肝移植赢得时间。此外，应将饮酒有害健康的普及教育和对戒酒治疗的依从性作为防治疾病的基本目标。 与ALD相比，NAFLD患者肝病通常呈良性经过，并发肝衰竭和肝硬化所需时间较长且发生概率较低。然而即使轻度脂肪蓄积亦可使肝脏对其他损肝因素更为敏感，且可影响慢性病毒性肝炎抗病毒治疗效果；最为重要的是对于超重和腹型肥胖者而言，脂肪肝的出现提示“恶性肥胖”。前瞻性研究显示，NAFLD的主要死因为2型糖尿病、心脑血管事件以及代谢综合征相关肿瘤，而肝病残疾和死亡仅见于部分非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis, NASH)患者。为此，NAFLD治疗的首要目标为控制代谢紊乱，防治2型糖尿病和心脑血管事件；而逆转肝细胞脂肪变和防治症状性胆石症为其次要目标，附加要求为防治脂肪性肝炎、阻止肝病进展、减少肝硬化的发生。至于是否需严格禁酒或减饮(20g/d)至今尚无定论，因少量饮酒可改善胰岛素抵抗(insulin resistance, IR)、增加血清高密度脂蛋白胆固醇水平，减少糖尿病和动脉粥样硬化的发生。 2 治疗原则 对FLD的处理包括基础治疗、针对肝病的药物治疗以及防治肝病并发症等方面，应遵循“早期干预、长期坚持，整体治疗与个体化用药相结合”的方案。改变生活方式以及治疗伴发病和相关危险因素是整体治疗的基本前提。成功的基础治疗可逆转单纯性脂肪肝及其伴随的全身病变，提高保肝药物治疗脂肪性肝炎的效果，并可防止肝移植术后FLD复发。 基础治疗适用于各种类型的FLD患者，具体措施包括①改变生活方式，通过健康宣教以及心理和行为修正治疗，做到“合理膳食、增加运动、节制饮酒、慎用肝毒药物以及避免接触肝毒物质”；②治疗原发疾病，对于中重度肥胖特别是合并冠心病的危险因素者，可短期应用奥利司他、西布曲明等减肥药物，以提高节食、锻炼的减肥效果；对于空腹血糖异常、糖耐量损害或2型糖尿病患者，可用二甲双胍、噻唑烷二酮类(TZDs)改善IR，力争将空腹血糖降到5.6 mmol/L以下而糖化血红蛋白则需控制在7%以下；具有2个以上危险因素的高脂血症患者，可安全使用他汀、吉非罗齐、普罗布考等药物将血脂降至安全范围，一般无需加强肝酶监测。 基础治疗3～6月以上肝内脂肪沉积仍未缓解者需考虑：①FLD的病因或诱因没有去除且仍在起作用；②未能找到脂肪肝的真正病因；③已发生脂肪性肝炎和进展性肝纤维化。相应对策为：①重新考虑病因和诱因；②加强原发基础疾病的治疗；③联用保肝药物。对于基础治疗过程中，新发肝酶异常、黄疸、胆石症，应警惕药物源性肝胆损伤的发生，此时应及时停用相关可疑药物，必要时加用保肝药物。 保肝药物是药物干预的重要组分之一，旨在保护肝细胞、拮抗氧应激/脂质过氧化、抗炎、抗凋亡、抗纤维化，以提高单纯性脂肪肝防范“二次打击”能力，避免减肥和降血脂药物可能诱发的肝胆损伤，减轻甚至逆转脂肪性肝炎患者的肝内炎症、坏死及纤维化。鉴于FLD的自然病程尚不十分清楚，预示肝病进展的诸多危险因素亦末完全阐明，而保肝药物效果有限且长期用药的费用难以承受，故不可能对所有影像学发现的FLD患者均给予保肝药物治疗。究竟哪些患者需用保肝药物，应从循证医学角度根据最新临床试验结果综合考虑。 建议保肝药物用于以下类型FLD：①伴有肝功能异常(例如，血清ALT、AST、γ