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造血干细胞移植后的感染 北京大学血液病研究所 黄晓军 北京大学血研所资料 2005.1-2006.6 N=251 共255次allo-HSCT 共162例患者移植后发生发热，总发病率64.5%，累计发生322例次 发热中位时间为40（1～365）天，平均发热持续时间为8.4天。 其中感染性发热为233例次，占72.4%，非感染性发热89例次，占27.6%。 感染部位构成 HSCT患者感染的特点 发热对生存率的影响 251例患者中，26例在移植后1年内死亡，死亡患者全部在移植后曾经发生发热 无发热组患者无1例死亡 发热组患者1年总体生存率为84%，低于无发热组的100%，差异有统计学意义（P＝0.000） 造血干细胞移植后的巨细胞病毒感染 概述 CMV病的临床表现 CMV疾病的诊断 CMV疾病的治疗与预防 CMV病 CMV肺炎 CMV胃肠炎 CMV视网膜炎 CMV脑炎 CMV疾病的诊断 相应的临床症状 病理/影象学 病原学证据 病毒培养 抗体: IgG、IgM 抗原血症：PP65 核酸测定 ：CMV-DNA ，CMV-mRNA (wbc,serum,plasma,BAL ，咽，尿) 定量 或半定量 异基因HSCT后CMV肠炎的临床分析 许兰平等 中华内科杂志2001，40（8）：548 CMV感染的预防 一般预防措施 阴性供者/阴性血 照射/+去WBC IVIG 大蒜 药物预防 普遍预防 抢先治疗 其他 病毒特异性CTL CMV疫苗 CMV感染的药物预防 DHPG： -9至-2天 10mg/kg/d 大蒜素： +1至+30天 1mg/kg/d 定期检测 Pre-emptive therapy 预防治疗：DHPG vs 空白对照 郭乃榄 等 中华血液学杂志1999，20（8） 抢先治疗 检测方法 ??定量检测血浆CMV-DNA,每周1次, 6X102为阳性 DHPG or Foscarnet 至连续两周病毒阴转,阴转率75% * DHPG: 5mg/kg q12h * Foscarnet: 60mg/kg q8h CMV病的治疗 无对照研究，无标准疗程 一般诱导3-4周，维持4周 CMV-IP： IVIG +DHPG or Foscarnet 其他： DHPG or Foscarnet 耐药： 二线治疗：cidofovir or DHPG+Foscarnet （全量） CMV 肺炎 诱导 DHPG +foscarnet(全量)至少2周, 症状改善或抗 原阴转 IVIG 500mg/kg qodX2 周? 维持 DHPG 或 foscarnet 3 周, DHPG 预防至 +90天?? *当两种药物都不能耐受全量时可联合用以下方案: DHPG 5mg/kg IV q24h 或foscarnet 60mg/kg IV q12h *ANC2000，检测，G-CSF，仍下降，换药 * G-CSF应用 ANC1500， foscarnet 常规治疗 起始治疗: DHPG 5mg/kg q12h 2~3周 维持治疗: 每周用药5天，2~3周或适当延长 重症患者同时联合应用IVIG 10~20g/d 10-14d 如果患者出现明显血象下降或更昔洛维治疗无效，可以换用foscarnet，剂量120~180mg/kg.d, 部分患者需要两药的联合治疗 IP以外的CMV感染 (eg. 消耗综合征, 胃肠炎,脑炎) ?? 诱导: DHPG or Foscarnet 至少 2周, 症状改善或 抗原阴转 维持： 3 周 DHPG 或 forscarnet, 然后用 DHPG 预防至 +90天 造血干细胞移植后的真菌感染 概述 诊断标准 治疗及常用药物 典型病例 侵袭性真菌感染发病风险因素 放化疗导致的皮肤粘膜破坏 静脉插管 广谱抗生素的长期应用 迁延的粒细胞减少期 受者血清学CMV（+） 移植物抗宿主病 应用皮质类固醇激素（1mg/kg/d X 21d) HSCT后IFI的发生率 近两年本所骨髓移植患者一般资料 移植总例数：230例 患者性别：男149例、女81例 平均年龄：32.91±11.17岁 原发疾病： CML 86例，ALL 57例 AML 52例，MDS 19例