[临床医学]抗菌药物应用管理相关知识幻灯片.pptVIP

围手术期抗菌药物应用知识 围手术期预防用抗菌药物的目的:预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及手术后可能发生的全身性感染。 围手术期预防用抗菌药物的目的是预防手术部位感染（surgical site infection, SSI)，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。 美国CDC1992 年颁布 的SSI 预防指南中将SSI 分成三类, 即： 切口浅部感染 切口深部感染 器官/腔隙感染 同时SSI 被列为院内感染的重要监测指标。 类 别 标 准 Ⅰ类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道， 以及闭合性创伤手术符合上述条件者 Ⅱ类（清洁-污染） 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如 切口 无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术 Ⅲ类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓 区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明 显缺陷(如开胸心脏按压）者 Ⅳ类（污秽-感染）切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已临床感染或脏器穿孔 的手术 不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计： 清洁切口—1%； 清洁-污染切口—7%； 污染切口—20%； 污秽-感染切口—40%　 北京市11 所三级医院2002～2005 年骨科手术部位感染率为0. 14%，其中Ⅰ类切口手术部位感染率0.09%; Ⅱ类切口手术部位感染率0.65%； Ⅲ类切口手术部位感染率1.78%。各类切口感染的情况符合国外研究的结果，不同切口的感染率有显著不同，Ⅰ类感染率最低, Ⅲ类切口感染率较高。 国内外的研究结果均认为，切口类型是SSI的危险因素，美国CDC 很早就通过手术切口分类来预测SSI发生危险。 切口分类一般要求外科医生在术前进行预测，作为决定是否需要预防用抗菌药物的重要依据。 Ⅰ类切口大手术，时间长，创伤大，或一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门体静脉分流术或断流术 、脾切除术、眼内手术等）； Ⅱ类切口及部分Ⅲ类切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）； 使用人工材料或人工装置的手术（如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、使用假体及植入物的骨关节手术、腹壁切口疝大块人工材料修补术)； 患者有感染高危因素（糖尿病、营养不良、免疫低下，高龄等）。 高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症等。 术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（如术前未很好沐浴）、对有用药指征者未用抗菌药物预防等。 手术时间长(3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底等。 最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)。 其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。 SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自患者本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。 在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。 应选择相对广谱、有效、安全、价廉的药物。 头孢菌素列为首选： 心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术和骨科手术首选一代头孢； 进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，或头霉素类抗菌药物如头孢西丁、头孢美唑 ；复杂、创伤性大因而感染风险高的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟; 下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑; 肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度分布的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西