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赫赛汀援助申请表格
项目联系方式
援助热线：400-650-8196
资料邮寄地址(只接收邮政特快专递)：
北京市2258信箱 中国癌症基金会赫赛汀®患者援助项目办公室
电子邮箱：hpapcfc@163.com
网址：
可至中国癌症基金会官网打印
2014年12月
患者资料打印流程：
项目知情同意书
申请声明
项目申请信息表
收入证明表
首次赠药申请评估表
用药记录一览表
对于您的个人信息及医学资料（患者信息和资料），我们将严格保密，不会用于任何商业用途，仅用于项目的管理、执行和审计。患者
信息和资料将由主办方或项目委托执行方保留，除卫生监管部门审查监督外，不会披露给其他第三方。涉及到用药不良事件时，在符合适
用的法律法规的前提下，相关患者信息和资料会披露给药品捐赠方的药品不良反应监管部门，其可能会就此进行跟进和随访，将该信息录
入到药品捐赠方的药品不良事件数据库并按照相关法律规定上报给相关法规部门。
对于您的个人信息及医学资料（患者信息和资料），我们将严格保密，不会用于任何商业用途，仅用于项目的管理、执行和审计。患者
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用的法律法规的前提下，相关患者信息和资料会披露给药品捐赠方的药品不良反应监管部门，其可能会就此进行跟进和随访，将该信息录
入到药品捐赠方的药品不良事件数据库并按照相关法律规定上报给相关法规部门。
申请声明
本单位证明以上填写内容情况属实，如调查与所填内容不符，本单位愿意承担由此带来的所有后果。
患者子女 有 子女 无
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3
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4
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