儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2024）.pptxVIP

儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南

（2024）汇报人

相关定义01指南相关临床问题02目录

摘要糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病常见的急性并发症之一，更常见于儿童1型糖尿病。近年来关于DKA的诊治研究不断涌现，国内儿童相应指南10余年未更新。为进一步规范DKA诊疗管理，经多个学组多学科专家共同讨论，参考国内外最新研究进展，达成了儿童DKA诊疗管理循证指南供临床医师参考。

01定义

定义糖尿病酮症酸中毒诊断参考“2022年国际儿童和青少年糖尿病协会（ISPAD）制订指南”（3项标准需均符合）：（1）静脉血糖11mmol/L；（2）静脉血pH7.3或血HCO3-18mmol/L；（3）酮尿症或酮血症（酮尿症基于尿酮体定性分析“++”以上，酮血症基于静脉血β羟基丁酸≥3mmol/L）。

02指南相关临床问题

临床问题与推荐意见临床问题1：DKA严重程度如何分度？推荐意见1：使用静脉血气分析pH或HCO3-评估中重度DKA。pH7.1或HCO3-5mmol/L为重度；pH7.1~7.2或HCO3-5~10mmol/L为中度（GPS）。静脉血气pH7.2~7.3或HCO3-10~18mmol/L时为轻度。静脉HCO3-18mmol/L较15mmol/L灵敏度更高，尤其是对于基层医疗机构，推荐以HCO3-18mmol/L为轻度诊断阈值（1C）。

证据概述一篇横断面研究（纳入690例DKA患儿）发现血清HCO3-与静脉血气pH呈对数线性关系，分别以血清HCO3-15mmol/L和18mmol/L为阈值，诊断DKA的灵敏度分别为84.9%和100%，而特异度为97.0%和89.6%。考虑到资源有限的地区可能无法进行静脉血气检查，为早期识别酮症酸中毒，血清HCO3-是一个简单、可靠且敏感的指标，HCO3-18mmol/L可以敏感地预测DKA。此外ISPAD指南及2023年加拿大儿科协会（CPS）共识对于轻度DKA时HCO3-的阈值均选择18mmol/L。

推荐说明DKA严重程度分度是建立在确诊DKA的基础上。既往的共识指南均推荐按照pH或者HCO3-进行分度。尚无依据血气pH和血清HCO3-对DKA进行轻度、中度、重度的分度界值研究。最初分度是为了研究胰岛素依赖型糖尿病的远期并发症而进行的人为划分，后续研究的分度并不一致。2004年欧洲儿科内分泌学会和美国劳森威尔金斯儿科内分泌协会发表的联合共识中重新定义了DKA分度，后续指南或共识基本沿用该定义。轻度DKA的HCO3-诊断阈值上仍有争议，ISPAD指南和CPS共识支持18mmol/L作为阈值，而其他儿童DKA共识均支持15mmol/L作为阈值。由于中国医疗水平存在地区和城乡差异，选择灵敏度较高的18mmol/L作为阈值可避免延误病情。

临床问题与推荐意见临床问题2：如何选择纠正DKA的补液方式以及判断快速补液时机？推荐意见2：轻度脱水者可选择口服或者静脉补液（GPS）。中度脱水以上的患儿均需静脉补液（GPS）。存在组织灌注不足而无休克表现的DKA患儿，快速补液阶段推荐生理盐水（0.9%NaCl）10~20ml/kg，30~60min静脉滴注（GPS）。存在组织灌注不足而有休克表现的DKA患儿，快速补液阶段推荐生理盐水10~20ml/kg，10~15min静脉滴注，第1小时总量不超过40ml/kg（GPS）。

证据概述缺乏与快速补液相关的高质量研究，在快速补液阶段的液体量和输注时间以及第1小时内输注的液体最大量并未达成共识。关于口服补液的指征仅有2009年中国指南和2022年ISPAD指南支持在轻度脱水的DKA患儿中应用，但2023年CPS指南建议无论程度轻重均需静脉补液。快速补液阶段的首次液量为10~20ml/kg，输注时间范围在20~60min，外周灌注不足程度越重的患儿，快速补液阶段的液体量应该越多且液体输注速度（后续简称液速）越快，需根据外周循环有无好转，按10ml/kg适量追加。

推荐说明纠正DKA（简称纠酮）的液体疗法分为两个阶段，第一阶段为快速补液，第二阶段为维持补液。结合临床实践和不同地区医疗条件，轻度DKA患儿可首先考虑口服补液。中度及重度DKA患儿应考虑静脉补液，根据外周循环情况选择液量及液体速度。在快速补液阶段，存在组织灌注不足且有休克表现的DKA患儿，应尽快补液维持外周循环稳定，按生理盐水10~20ml/kg，10~15min静脉滴注，而存在组织灌注不足而无休克表现的DKA患儿可稍缓补液，按照生理盐水10~20ml/kg，30~60min静脉滴注。毛细血管再充盈时间延长、皮肤黏膜干燥、脉搏细弱、眼窝凹陷、无泪、少尿及四肢末梢凉是提示外周循环不良的有效体征，第一次补液完成后可跟据外周循环恢复情况按1