成人创伤院前疼痛管理专家共识.pptxVIP

成人创伤院前疼痛管理

专家共识汇报人

摘要疼痛是创伤常见症状，通常较为剧烈和持久。如果不加以缓解，会增加患者的心理压力与焦虑情绪，不利于患者配合诊疗，甚至导致慢性疼痛和创伤后应激障碍（PTSD)。目前，我国缺乏成人创伤院前疼痛管理相关指南和共识，以致医护人员普遍对创伤院前疼痛管理重视不足，接诊时面临诸多困惑，如创伤患者是否应该、如何进行镇痛治疗等。基于此，中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组和《创伤外科杂志》编辑委员会组织专家制定《成人创伤院前疼痛管理专家共识》，以期为创伤院前疼痛管理提供参考。

问题与推荐意见问题1:创伤院前是否应该进行疼痛管理?推荐意见1：创伤院前应该积极进行疼痛管理，切实缓解患者疼痛(证据等级:A，推荐级别:强推荐)。

推荐说明疼痛是创伤常见症状，且较为剧烈和持久。院前查体、搬动及转运途中的颠簸，均会加剧患者的疼痛。如果不加以缓解，会增加患者的心理压力与焦虑情绪，加剧医患冲突，不利于患者配合诊疗，甚至导致PTSD。进行疼痛管理不仅能缓解患者痛苦、彰显人文关怀，还能提升转运效率，利于进一步的诊治和降低急性疼痛带来的不良后果，建议创伤院前积极进行疼痛管理。

问题与推荐意见问题2:创伤院前进行镇痛治疗是否安全?推荐意见2：优先稳定生命体征和处理危及生命的紧急情况后，根据伤员疼痛程度、呼吸和循环情况，在院前选择恰当的镇痛治疗是相对安全的。用药期间需密切监测生命体征及药物不良反应(证据等级:A，推荐级别:强推荐)。

推荐说明优先稳定生命体征和处理危及生命的紧急情况是创伤院前的第一诉求。多项随机对照试验(RCT)发现，根据伤员疼痛程度、呼吸和循环情况，在院前选择恰当的镇痛治疗是相对安全的。在呼吸、循环稳定的创伤患者中，使用对乙酰氨基酚缓解轻度疼痛，使用甲氧氟烷、芬太尼缓解中重度疼痛，不良反应往往是轻微、短暂、自限性的，无严重不良反应发生，不需要医疗干预。在呼吸、循环不稳定的创伤患者中，使用氯胺酮缓解中重度疼痛，能维持呼吸驱动和心血管稳定性，不良反应大多是短暂、可逆的。但快速或高剂量静脉注射阿片类药物或氯胺酮会导致呼吸抑制和低血压。因此，需密切监测生命体征和药物不良反应。

问题与推荐意见问题2:创伤院前进行镇痛治疗是否安全?推荐意见3：创伤院前不建议使用非甾体抗炎药(NSAIDs)，以避免影响凝血功能(证据等级:A，推荐级别:推荐)。

推荐说明由于组织损伤、大出血、酸中毒和血液稀释等原因，创伤患者容易并发急性凝血功能紊乱，显著升高病死率。NSAIDs抑制环氧合酶，减少前列腺素的生成，抑制血小板聚集，延长出血时间，增加出血风险，应避免在出血或高出血风险的创伤患者中使用。对乙酰氨基酚抗炎镇痛机制尚不完全明确，诸多疼痛管理指南和共识未将其归入NSAIDs。目前未见文献报道对乙酰氨基酚、甲氧氟烷、阿片类药物及氯胺酮会增加出血的风险。

问题与推荐意见问题2:创伤院前进行镇痛治疗是否安全?推荐意见4：院前恰当的镇痛治疗有利于创伤患者配合检查和评估，不会掩盖潜在伤情(证据等级:B，推荐级别:强推荐)。

推荐说明因担心镇痛治疗会消除疼痛、掩盖潜在伤情，进而导致漏诊，院前创伤较少进行镇痛治疗。但漏诊的主要原因是由患者意识障碍、初次评估和二次评估不足造成的。镇痛和抗焦虑治疗较少影响评估和诊断的及时性。未见文献报道恰当的镇痛治疗会延误创伤患者的诊断、增加漏诊率。此外，镇痛治疗往往并不能完全消除疼痛。据报道，镇痛治疗后仍有44．4%、19．0%和27．6%的创伤患者存在轻微疼痛、中度疼痛和重度疼痛。因此，恰当的镇痛治疗不会显著掩盖潜在伤情。

问题与推荐意见问题3:TBI院前是否进行镇痛治疗?推荐意见5：TBI院前宜选择静脉注射对乙酰氨基酚或亚麻醉剂量氯胺酮镇痛，以避免影响意识状态和加重伤情(证据等级:B，推荐级别:推荐)。

推荐说明TBI后通常伴随立即疼痛，若急性期疼痛处理不当，有长期遭受剧烈疼痛的风险。对TBI患者行镇痛治疗可以降低脑代谢和颅内压，减少应激，提升对脑缺血的耐受，有利于体温和癫痫控制。对乙酰氨基酚不会改变意识状态，对颅内压无明显影响，可用于伴随轻度疼痛的TBI。

推荐说明亚麻醉剂量氯胺酮也较少改变TBI患者的意识状态或升高颅内压。体内和体外实验显示麻醉剂量氯胺酮具有神经毒性作用，可诱导神经细胞凋亡，但亚麻醉剂量氯胺酮具有明确的神经保护作用。合理应用镇痛镇静是严重TBI治疗的重要内容之一，能提高患者舒适性和改善人机失调。因此，TBI院前可行镇痛治疗，但需谨慎选择对乙酰氨基酚或亚麻醉剂量氯胺酮等对颅内压影响较小的药物，并在使用过程中密切监测生命体征。

问题与推荐意见问题4:胸部创伤院前是否进行镇痛治疗?推荐意见6：