医院获得性肺炎 龚 菁.pptVIP

重症HAP的评估标准 次要标准（符合≥2条次要标准）： 体温≥39°C或≤36°C； 周围血白细胞11×109/L，或杆状核粒细胞≥0.5×109/L； X线胸片证实上肺部浸润累及多叶或双侧； 低血压：90 mmHg/60 mmHg； 伴肝功能损害，并可排除基础肝病和药物性肝损害。 （所用VAP都视为重症HAP） 重症HAP的评估标准 危重患者：存在如下情况者需收入ICU治疗： 出现呼衰：需要机械通气，或需给予高浓度氧气才能维持SaO290%； 影像学检查显示病变进展快，多叶受累或单叶病变伴空洞形成； 出现严重败血症伴低血压和/或器官功能衰竭，包括休克、需使用血管收缩剂4小时；尿量20 mL/小时，或4小时尿量80 mL（除非存在可导致尿量异常的其他原因）；急性肾衰需透析治疗。 常见病原体的易感因素 病原体 易感因素 铜绿假单胞菌、不动 杆菌属和肠道菌属 长期重症监护患者；使用糖皮质激素；发病前接受抗菌药物治疗；器质性肺疾患（如支气管扩张症）；免疫抑制；粒细胞缺乏症；营养不良 金黄色 葡萄球菌 昏迷、头部创伤；糖尿病；肾衰；静脉注射毒品；近期患流感 耐甲氧西林 金葡菌(MRSA) 病原菌流行病区；发病前接受抗生素治疗；长期住院，特别是长期住ICU；机械通气≥7天 厌氧菌 近期胸腹手术；误吸史；异物阻塞气道 军团菌属 病原菌流行病区；使用大剂量糖皮质激素、免疫抑制；肝、肾功能衰竭；慢性肺病 HAP的非药物治疗 患者教育 氧疗及其他呼吸支持（PaO2≥8 kPa或SaO2≥92%。） 补水和营养支持 体位痰液引流 HAP的经验抗感染治疗 无MDR危险因素、早发性HAP 有MDR危险因素、晚发性和重症HAP 可能的病原体 推荐药物 可能的病原体 推荐药物 肺炎球菌，流感 嗜血杆菌、甲氧 西林敏感金葡菌 （MSSA） 头孢曲松等3、4代头孢菌素± β-内酰胺酶抑制剂或广谱青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂（如氨苄西林/舒巴坦）或呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星）或厄他培南 军团菌 大环内酯类+氟喹诺酮类 大肠埃希菌、 肺炎克雷伯杆菌、 变形杆菌、粘质 沙雷菌属 甲氧西林耐药金 葡菌（MRSA） 万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺 MDR革兰阴性杆 菌（铜绿假单胞 菌、不动杆菌、 产ESBL肠杆菌） 抗假单胞菌β-内酰胺类/酶抑制剂 + 抗假单胞菌喹诺酮类，或抗假单胞菌氨基糖苷类，或抗假单胞菌碳青霉烯类±糖肽类 HAP针对性抗感染治疗 病原菌 治疗方案 铜绿假单胞菌 抗假单胞菌β-内酰胺类 + 抗假单胞菌氟喹诺酮类（例如环丙沙星、左氧氟沙星）±氨基糖苷类（治疗有效者在5-7天后停用）；或 抗假单胞菌碳青霉烯类+ 氨基糖苷类 不动杆菌 抗假单胞菌碳青霉烯类；或 β-内酰胺类和酶抑制剂的复方制剂（如氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒 巴坦） 耐药菌株感染者：β-内酰胺类和酶抑制剂的复方制剂+氨基糖苷类，可 考虑给予黏菌素或多黏菌素静脉用药 或雾化吸入 耐碳青霉烯不动杆菌：可考虑给予替加环素+多黏菌素±其他抗生素 Page ? * HAP指南的学习 临床药学室 龚 菁 目 录 定 义 医院获得性肺炎(HAP) ： 入院48小时以后发生的肺部炎症 呼吸机相关性肺炎(VAP) ： 人工气道和机械通气48小时后发生的肺部炎症 医疗保健相关性肺炎 (HCAP) ： 发生在以下条件下的肺炎： 感染前的90天内急病住院≥2天 住在养老院或长期护理机构中 感染前30天内接受过静脉抗菌药物治疗、化疗或伤口护理 在医院或门诊定期接受血液透析 诊 断（HAP的危险因素） 宿主因素： 年老（70岁以上）。 患有肺部基础疾病，如COPD、支扩、陈旧肺结核、肺间质纤维化，以及近期呼吸道感染。 患有其他疾病，如恶性肿瘤、免疫功能低下，糖尿病，慢性心、肾功能不全，慢性肝脏疾患，以及脾切除术后。 存在误吸或易致误吸的因素，例如平卧位、昏迷。 长期酗酒或营养不良，吸烟。 精神状态异常。 HAP的危险因素 医源性因素： 长期住院，特别是久住ICU。 长期留置鼻胃管。 头颈部或胸腹手术。 先期抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂或细胞毒药物治疗。 使用制酸剂。 医务人员的手或呼吸治疗设备污染。 诊 断（VAP的危险因素） 除了上述HAP的危险因素，以下危险因素与VAP相关： 大量使用镇静剂和麻醉剂，对咳嗽反射过度抑制； 呼吸支持设备使用不当，例如： 气管插管气囊压力不足，或未实施声门下分泌物持续吸引； 呼吸机管路污染，呼吸机管路内的冷凝水流向患者侧（护理操作失误）。 诊 断（HCAP的危险因素）