危重病人的营养支持 p39.pptVIP

危重症与营养支持 肠外营养（PN）的方法 碳水化合物-脂肪乳剂-氨基酸/蛋白质系统为目前肠外营养的常用方法。 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整。 含脂肪的全营养混合液（TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时。 控制营养治疗期间的高血糖, 110–150 mg/dL（6.1-8.3mmol/L）为适宜。 肠外营养（PN）支持的途径 外周静脉营养(PPV) 经外周静脉中心静脉营养(PICC) 中心静脉营养(CVC) 推荐意见：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（B级） 肠外营养（PN）支持的途径 导管相关性血流感染（catheter related blood infection, CRBI） 与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，CRBI和导管细菌定植的发生率明显降低。 导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是CRBI最大的感染源 。 敷料出现潮湿、松动或者沾污时应予更换。 穿刺局部有渗血时，建议使用普通纱布。 肠内营养（EN）支持 肠内营养的优越性：肠道的“四屏障学说” 肠内营养的输注方法 肠内营养，护理是关键 营养评估 传统的营养评估手段不适用于重症病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）还应对以下项目评估： 体重减轻 入院前营养摄入情况 疾病严重程度 合并症 以及 胃肠道功能 ——营养评估更适合ICU实际情况 注意营养液输注的温度和速度 量由少到多 ?? 500ml→1000ml→1500ml→2000ml（每天） 浓度由低到高 温开水（糖盐水）→ 1/2温开水+1/2 营养液→全量营养液 速度由慢到快 ?? 25ml/h —50ml/h → 75ml/h → 100ml/h → 125ml/h 温度控制在：37~40℃ 保存：4℃，24小时 悬挂：8小时 胃潴留、返流和误吸的原因 胃肠的排空延迟 贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全 人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压 返流液若未及时吸出可致误吸 胃潴留的护理 鼻饲前胃内储留量≥100ml，暂停鼻饲 通常每6小时监测胃残留量 胃内储留量≤200 ml，维持原速度 胃内储留量≤100 ml，增加输注速度20ml/h 胃内储留量≥200 ml，暂停输注或降低输注速度 胃返流的护理 翻身拍背注意事项 应在管饲前进行 翻身时暂停管饲，以免因搬动 翻身后听诊双肺呼吸音是否对称 吸痰注意事项 管饲前吸尽气道内痰液 痰多的患者，应随时按需吸痰 管饲后吸痰，应进行气囊充气后再吸痰 动作轻柔，吸痰管插人不宜过深 一般不从鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水肿影响再次置管 误吸的护理 误吸高风险：胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人 降低误吸危险的措施 床头应抬高至30° - 45°（C 级） 持续输注EN（D 级） 使用促进胃肠运动的药物,如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（C 级） 可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（C 级） 2次/日洗必太漱口可降低呼吸机相关肺炎风险（C 级） 喂养管的护理 预防 将所有药物分开压碎、溶解、液体稀释 —充分压碎 —打开胶囊 —将药物溶解于15ml水中 分别给予药物，给药后用20ml水冲洗管道，不要将药物与肠内营养混合 —改变生物利用度 —管道阻塞 —微生物污染 每4小时冲洗管路1次 喂养管保持通畅的方法 处理 用可乐、含消化酶的酒、酸性果汁或含维生素C的溶液进行冲洗 —等待数分钟 —吸出液体 —重复数次，直至冲洗干净为止 将胰酶胶囊（如：得美通）溶解于碳酸氢钠中，并进行冲洗 如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素 高热、脱水 补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用 脂肪吸收不良 建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂 长期禁食后 先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养 药物影响 暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌 如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素 灌注速度过快 速度由低到高，使用肠内营养输注泵 用加热器将配方维持在24-35摄氏度 每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程 不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方 配方冷 污染 营养液配方 误吸是最为严重的并发症 谢 谢