消化道出血的临床分析与治疗 经典.pptVIP

上消化道出血的病因分析与治疗 消化道出血是临床上常见而又棘手的疾病，往往急性发病迅速，病情进展快，严重威胁患者的身体健康和生命安全。 保守统计，消化道出血每年发病率约为100/10万。许多高危人群中无症状者粪便隐血阳性，因此实际发病率可能更高。 消化道出血病因复杂，许多患者诊断困难。 消化道出血分类 1、上消化道出血和下消化道出血 2、显性出血和隐形出血 上消化道出血的定义（upper gastrointestional bleeding---UGB） 屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胆道、胰腺或胃肠吻合术后的空肠出血 年发病率为50-150/10万 病死率为6－10％ 上消化道出血的常见病因(etiopathogenisis) 食管疾病 胃、十二指肠疾病 应激 门静脉高压 胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡 上消化道临近器官或组织的疾病 一、食管疾病 食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管溃疡、食管肿瘤、食管贲门粘膜撕裂综合征、食管裂孔疝、器械检查或异物引起的损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起的化学性损伤。 食管溃疡 胃角溃疡A1期 二、胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、急慢性胃炎（包括药物性胃炎）、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃炎、残胃溃疡或癌、淋巴瘤、胃肠道间质瘤、息肉、血管瘤、神经纤维瘤、 膈疝、胃扭转、憩室炎、钩虫病、杜氏病以及内镜诊断、治疗操作后引起的损伤。 溃疡伴出血 三、应激状态 严重感染、手术、创伤、休克、肾上腺皮质激素治疗及某些疾 病如脑血管意外、肺源性心脏病、重症心力衰竭等引起的应激性溃疡和急性糜烂出血性胃炎等。 四、门静脉高压 食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病、门静脉阻塞、肝静脉阻塞（Budd-Chiari综合征）。 静脉曲张 五、胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡 六、上消化道临近器官或组织的疾病 胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠、胸或腹主动脉瘤破入消化道、纵膈肿瘤或脓肿破入食管。 下消化道出血 (lower gastrointestional hemorrhage)  定义：屈氏韧带以下的消化道出血。 约占全消化道出血的10％左右 病 因 (etiopathogenisis) 肛门疾病：痔、肛裂及瘘管 结肠直肠疾病：各种炎症、溃疡（溃疡性对肠炎、血吸虫病、菌痢、阿米巴痢等）息肉、癌、憩室等 小肠疾病：溃疡（结核、伤寒等）、炎症（克罗恩病、急性出血坏死性小肠炎）肠壁血循环障碍（肠系膜血管栓塞和血栓形成）、肠套叠、肠扭转、小肠肿瘤、空肠回肠远端憩室炎或溃疡、色斑息肉病、小肠血管瘤 其他系统疾病：如血液病、尿毒症、结缔组织病、急性感染性疾病等。 不明原因消化道出血 另外，还有一些不明原因的消化道出血。指胃镜、结肠镜和（或）X线钡餐未能发现出血部位的间歇性或慢性消化道出血。 不明出血的常见病因 血管病变：动静脉畸形、血管曲张、血管瘤、动脉瘤、主动脉小肠瘘、Dieulafoy征等 小肠肿瘤：腺瘤、平滑肌瘤和脂肪瘤是最常见的良性肿瘤，小肠恶性肿瘤占胃肠道恶性肿瘤的2%，其中腺癌最常见，其他还可见于淋巴瘤、转移性肿瘤、平滑肌肉瘤等。 Meckel憩室 是一种位于回盲瓣40~100cm内的发生于回肠肠系膜对侧缘的真性憩室，最常见于儿童。治疗主要依靠手术治疗。 常见病因 憩室病 小肠憩室病并不常见，它是发生在肠系膜缘的假性憩室，手术前诊断困难。因此治疗以切除累及肠段为主。 粘膜溃疡 很多疾病可以导致小肠粘膜溃疡，非甾体类抗炎药NSAIDs所致的小肠溃疡需特别得到重视。 近段消化道的各种疾病：胃镜等各项检查阴性的近段上消化道疾病。 消化道出血的临床表现 呕血与黑便 失血性周围循环衰竭 血象变化 发热 氮质血症 并 发 症(complication) 失血性休克 肝性脑病 肾功能不全 贫血 诊断依据 病史 临床症状 体征 实验室检查 一、消化道出血诊断的确立 1、排除消化道以外的出血因素 呼吸道---咯血；口、鼻、咽喉部出血；食物（动物血、炭粉、铁剂）；药物所致黑便 2、判断是上或下消化道出血 ①呕血提示上消化道出血 ②黑粪多提示上消化道出血 ③血便多来自下消化道出血 二、出血严重程度的估计 急性大出血严重程度的估计最有价值的指标：周围循环衰竭表现 紧急输血指征：平卧位改坐位时出现 血压下降（15-20mmHg） 心率加快(上升幅度大于10次/分) 三、出血是否停止的判断 反复呕血 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 红细胞计数、血