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经皮穿刺内镜下胃造瘘的临床应用 丽水市人民医院消化内科 黎红光 前言 经皮穿刺内镜下胃造瘘术(Percutaneous Endoscopicgastrostomy，PEG)是在内镜引导下，经皮穿刺放置胃造瘘管，以达到胃肠营养和(或减压)的目的。 其操作简单易行，无需外科手术及全身麻醉，具有经济实惠、安全快捷、并发症少等优点。 自1980年Gauderer和Ponsky首次报告以来，国内外已广泛应用于临床。在美国每年行20多万例PEG。我们自2004年开展PEG治疗16例。 器械 电子内镜 (蘑菇头式)胃造瘘包 必要性 与胃肠外营养相比符合人体生理需求。 与鼻胃管相比，可减少许多并发症（特别是肺部感染）、减轻患者痛苦。 同步进行适宜的吞咽功能训练以重新恢复吞咽。当吞咽功能恢复，能经口摄入足够营养时，可以拔除胃造瘘管。 美国胃肠协会已把它作为不能经口进食但需要长期供给营养的患者首选方法。 适应证 各种神经系统疾病及全身胜疾病所致的不能吞咽。如脑干炎症、变性或肿瘤所致的咽麻痹，脑血管意外、外伤、肿瘤或脑部手术后意识不清，经口腔或鼻饲补充营养有困难者； 食管穿孔、食管一气管瘘不能经口进食； 各种疾病所致的吞咽困难，以及完全不能进食的神经性厌食及神经性呕吐病人； 躯体疾病：耳鼻喉科及上消化道肿瘤(咽部，喉部，口腔，食管及贲门部)、颌面部肿瘤、液体需求增加、严重分解代谢?，而不能或不愿手术者。 禁忌证 完全性口咽和食管梗阻，不能完成内镜检查者； 伴有难以纠正的血液凝固障碍； 大量腹水病人； 严重门脉高压造成腹壁静脉曲张，因穿刺过程中可能导致大量出血； 禁忌证 器官变异，有碍胃穿刺者； 胃前壁癌症及胃前壁巨大溃疡者，幽门梗阻或幽门以下消化道梗阻者； 已行胃大部切除，残胃位于肋弓下无法从上腹部经皮穿刺胃造瘘者； 肥胖病人胃前壁离腹壁较远者。 PEG造瘘要点-术前准备 与胃镜准备基本相同，术前须禁食8小时以上， 使胃内保持排空状态，术前可给予一次剂量抗生素。 PEG造瘘要点-术前体位 患者取左侧卧位或仰卧位床头抬高30度左右头左转位，在内镜直视下循食管人口缓慢插入胃镜至胃腔，进行常规检查后，转体位为仰卧位头左转。  神志清醒患者，常规给予咽部利多卡因胶浆麻醉，置入牙垫。同时给予心率、血氧饱和度监护。必要时可静注眯唑安定3～5 mg和度冷丁镇静，使患者处于朦胧状态。 PEG造瘘要点-瘘口定位 常规进镜至十二指肠降部，排除幽门及球部梗阻、穿刺部位肿瘤及溃疡等病变，退镜至胃体中部，经胃镜注入大量气体使胃腔充分张开，使胃壁和腹壁相贴紧密，此点非常重要，可避免损伤周边脏器。利用内镜在前腹壁的透光点(关闭室内灯观察)，选择在左中上腹最明显透光点，即胃前壁与腹壁最贴近处(一般为左肋缘中点至脐连线的中上1／3交界处)作为造瘘位置，在此处用手指向下按压，胃镜直视下可见到手指在胃前壁的压迹，表明胃前壁与腹壁之间无其他脏器。 PEG造瘘要点-瘘口定位 PEG造瘘要点-穿刺 无菌操作，对上腹部作常规消毒、铺巾，在以上选定造瘘部位给予利多卡因局麻，切开表皮约0．5 CIII，直视下将套管针垂直腹壁穿入胃内，取出针心，将导丝穿进套管针送入胃内，进针时要准、迅速，一次进入，避免反复进针，造成胃壁损伤，同时胃镜操作者将鼠齿钳经胃镜活检通道插入胃内，将双股环行导线的一股导丝钳住，连同内镜一起退出口腔，导丝被引出口腔。 PEG造瘘要点-穿刺 PEG造瘘要点-放置与固定 将口腔中引出的导丝与造瘘管腹壁端环线连接后，牵拉腹壁段导丝直至将腹壁端导丝连同套管针自腹部向外拉出，造瘘管遂经口、食管引入胃内，直至膨大的蘑菇头贴紧胃内壁。 再次进胃镜入胃观察，穿刺者拉住造瘘管并轻旋转造瘘管，使其贴紧胃壁，固定良好，将造瘘管周腹壁用碘伏再次消毒，在腹壁外用垫盘锁纽牢固定，剪去多余部分(一般造瘘管留取15 cm左右)，连接“Y” 形套管，造瘘完毕。 PEG造瘘要点-放入丝线 PEG造瘘要点-拉出丝线 PEG造瘘要点-拖导管入胃 PEG造瘘要点-胃内观察 PEG造瘘要点-护理 术后一周内腹壁瘘口处换药，保持干燥； 调整瘘口松紧。 术后注意事项 术后12-24小时内用生理盐水冲洗造瘘管； 如无不良反应，24小时后可给予营养要素饮食，每次量250ml左右，每日4-6次； 每次喂养时及喂养后30分钟需抬高床头以防止胃食管反流。 并发症 造瘘管漏、造瘘口周围感染与脓肿形成 坏死性腹膜炎 胃结肠瘘 蘑菇头滑脱 其他：气腹及腹腔感染 造瘘管拔除 随着病人病情恢复，口服进食与胃内喂饲可并行，如经口进食可满足患者营养需求可拔除。一般2周后才可拔除。 总结 综上所述，