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事故原因分析及事故性质 ● 事故的直接原因： 1、工艺处理不彻底。液相回流管线排放后，管线内仍然存在残留的乙烯物料。使用氮气吹扫置换时并没有完全置换干净，此后接入的两条氮气源将乙烯物料顶入盲管。阀门拆开后，管内残留的乙烯气体随氮气喷出，形成爆炸性的混合气体。 2、施工作业过程黑色金属撞击产生火花。茂化建施工人员在拆卸阀门时违章使用了铁质工具，拆完全部8颗螺栓后，在拆下阀门过程中金属物体碰撞、摩擦产生火花，点燃了乙烯爆炸性的混合气体。 六、警钟长鸣：案例反思 ● 事故的间接原因： 1、工艺操作管理失控。车间工艺操作作业票的工作步骤及作业内容要求简单，处理方法不够完善；操作工按加减压的方法2小时内重复处理10次，每次处理全过程平均仅12分钟，无法有效地将残存在盲端的乙烯物料排出。随后的充氮气保护又使残存的乙烯物料被氮气挤压在几个管线的盲端；工艺处理后仅实施了一级（操作员彭通）的检查确认，二级（班长）、三级（车间管理人员）均没有确认。 六、警钟长鸣：案例反思 ● 事故的间接原因： 2、违规安排施工作业。一是车间领导及管理人员的安全意识淡薄，对该项作业的风险认识严重不足，思想上麻痹大意，没有按规定进行危害辨识和风险评估，没有采取严格的防范措施；二是车间虽然给施工人员办理了《一般作业许可证》，但没有把住审批关，工艺员提前审批、车间领导没有审批（事故发生后