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第一节　护理体检 　　一、概述　　护理体检是护士通过自己的感觉器官（眼、耳、鼻、手）或借助简单的检查工具（听诊器、叩诊锤等）对发现病人全身或某些部位的病理形态改变，结合护理病变史，作出护理诊断，使病人得到行之有效的护理。　　护理体检的目的是了解病人的健康状况，及时发现需要由护士解决的护理问题和预防可能发生的护理问题。　　护理体检的准备工作和基本检查方法：　　（一）检查前的准备工作　　1.物品准备　　2.环境准备　　3.病人准备　　（二）基本方法　　1.视诊检查　方法：是护士通过视觉进行观察和了解病人全身或局部的病变特征的一种检查方法。　　　　　　　　要求：温暖的环境和适当的自然光线。灯光下不能正确地辨别黄疸、皮疹和出血点。　　2.触诊检查　方法：是护士通过手的感觉对病人的某些器官或组织的物理特征进行判断的一种检查方法。　　　　　　　　意义：它可以补充视觉检查的某些不足　　3.叩诊检查　　4.听诊检查　听诊前应注意听诊器的耳件方向是否正确，管腔是否通畅；体件要紧贴于被检查部位，避免与皮肤摩擦而产生影响听诊的附加音。　　5.嗅诊检查　方法：护士用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，以便认真判断气味的性质。　　例题：　　1.护理体检的目的是　　A.供评估健康史参考　　B.供评估心理和社会因素参考　　C.作为判断病人健康问题的依据之一　　D.处理健康问题的手段　　E.医生诊断工作的辅助手段　　答案：C　　【答疑编　　2.评估病人全身病变特征主要采取　　A.视诊　　B.触诊　　C.叩诊　　D.听诊　　E.嗅诊　　答案：A　　【答疑编　　3.触诊可以补充　　A.视诊所不能确定的体征　　B.叩诊所不能确定的体征　　C.听诊所不能确定的体征　　D.嗅诊所不能确定的体征　　E.问诊不能确定的体征　　答案：A　　【答疑编　　　　二、一般状态检查　　（一）全身一般状况　　1.体温（T）　体温低于36.3称体温过低，见于慢性消耗性疾病、极度衰弱、甲状腺功能减退病人、休克、急性大出血等；　　　　　　　　 体温高于37.5称为发热，见于感染、炎症、内出血、恶性肿瘤、无菌性组织破坏等。　　2.脉搏（P）　　（1）速脉：每分钟超过l00次，见于发热、贫血、甲状腺功能亢进、心功能不全、周围循环衰竭、心肌炎等情况。 　　（2）缓脉：每分钟低于60次，见于颅内压增高、黄疸、甲状腺功能减退、病态窦房结综合征等。　　（3）水冲脉：脉搏骤起骤落，急促有力。见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等。　　（4）交替脉：脉搏一强一弱交替出现但节律正常。可见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、心肌炎等，交替脉是左心衰竭的重要体征。　　（5）奇脉：平静吸气时脉搏明显减弱或消失，又称吸停脉，见于心包积液和缩窄性心包炎。　　（6）不整脉：如脉率少于心率，称为脉搏短绌。见于心房颤动。　　例题：　　1.脉搏与临床诊断不符的是　　A.速脉见于周围循环衰竭　　B.交替脉见于室性期前收缩　　C.脉搏短绌见于心房颤动　　D.奇脉见于缩窄性心包炎　　E.水冲脉见于主动脉瓣关闭不全　　答案：B　　【答疑编　　2.左心衰竭的早期脉搏表现是　　A.脉搏短　　B.缓脉　　C.奇脉　　D.交替脉　　E.水冲脉　　答案：D　　【答疑编　　3.呼吸（R）：正常人的呼吸，男性以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。　　（1）呼吸气味的改变：　　1）恶臭味：可见于支气管扩张或肺脓肿病人。　　2）肝腥（肝臭）味：可见于肝性脑病（肝昏迷）病人。　　3）氨（尿）味：可见于尿毒症病人。　　4）烂苹果味：可见于糖尿病酮症酸中毒病人。　　5）刺激性（臭大蒜）味：可见于有机磷农药中毒病人。　　（2）异常呼吸的意义：　　正常成年人静息时的呼吸次数为每分钟16～20次。　　1）呼吸增快：呼吸次数每分钟超过24次，见于发热、严重贫血、甲状腺功能亢进等。　　2）呼吸减慢：呼吸次数每分钟少于l0次，见于颅内压升高等。　　3）潮式呼吸（亦称陈-施呼吸）：呼吸由浅慢逐渐变为深快，达到最大强度后，呼吸再由深快变为浅慢，继之呼吸暂停数秒钟，随后又重复出现上述节律，为呼吸中枢兴奋性降低所造成，见于中枢神经系统疾病、中毒等。　　4）间停呼吸（亦称毕奥呼吸）：呼吸次数明显减少，并且每隔一段时间即有呼吸暂停数秒钟，呈现一定的规律，是呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，是病情危急的征象。　　5）酸中毒大呼吸（亦称库氏呼吸）：呼吸加深且频率稍快，见于代谢性酸中毒，糖尿病酮症酸中毒病人。　　例题：库斯莫呼吸特征是