罪犯病残鉴定委托书.docVIP

罪犯病情（残）鉴定委托书 龙陵县人民医院： 根据《保山市罪犯保外就医工作规定》以及当事人申请，请贵单位指派鉴定人（3人），按照下列鉴定目的对罪犯进行病情（残）鉴定。 鉴定对象（患者）：姓名 性别 年龄 文化程度 籍贯 家庭住址 委托鉴定目的 请贵单位于 年 月 日以前出具《罪犯病（残）情况鉴定表》 委托单位（章）： 委托日期： 年 月 日 联系人： 联系电话： 附：《罪犯病（残）情况鉴定表》罪犯病（残）情况鉴定表 姓名 性别 民族 出生日期 罪名 刑种 刑期 附加 文化程度 家庭住址 有何病史 病（残） 情 况 病（残）鉴定意见 鉴定医师 姓 名 职 称 职 务 （医院公章） 年 月 日 注：病情（残）鉴定必须由二名主治医师以上职务的医师签名才能生效。