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山西中润有限公司高处作业票 编号： 工程名称 签发人填写 安全审批人 签发人填写 作业单位 签发人填写 有效期 最长时间为一个月 作业地点 签发人填写 高处作业级别 一二级属地车间、三级厂中心、特级公司安环部 作业负责人 工作负责人签字 监护人 工作负责人指派现场作业监护的人员确认签字 作业时间： 年 月??? 日 时至 年?? 月 日 时 签发人填写 特级高处作业审批 生产技术安全部： 高处作业票签发条件： 确认人签字 1、作业人员身体条件符合要求。 工作负责人确认签字 2、作业人员着装符合工作要求。 工作负责人确认签字 3、作业人员佩戴安全带、安全帽。 工作负责人确认签字 4、作业人员携带有工具袋。 工作负责人确认签字 5、作业点下方设警戒区并有警戒标志。 工作负责人确认签字 6、现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。 工作负责人确认签字 7、垂直分层作业蹭有隔离设施。 工作负责人确认签字 8、梯子或绳梯符合安全规程规定。 工作负责人确认签字 9、在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上。 工作负责人确认签字 10、高处作业有充足照明，安装临时行灯、防爆灯。 工作负责人确认签字 11、特级高处作业配有通讯工具。 工作负责人确认签字 高处作业补充措施： 属地单位填写 工作负责人确认签字 注：高处作业级别为一级，二至五米；二级，五至十五米；三级，十五至三十米；特级，三十米以上、风力六级以上、高低温、雨雪、夜间等特殊情况作业。 山西中润有限公司吊装作业许可证 编号： 申请单位 签发人填写 吊装地点 签发人填写 作业内容 签发人填写 作业执行人 操作起吊机械人员 吊装指挥 工作负责人指派 特种作业证号 操作起吊机械人员证号 作业时间： 从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 签发人填写 安全措施 合格打√ 作业前对作业人员进行安全教育 工作负责人 事先与施工地点所在单位负责人取得联系，建立联系信号 工作负责人 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内 工作负责人 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品 工作负责人 在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场 工作负责人 夜间作业要有足够的照明 工作负责人 室外作业遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风，停止作业 工作负责人 检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠 工作负责人 应分工明确、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥 工作负责人 将建筑物、构筑物作为锚点，需经业务部门查核算并批准 工作负责人 吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离 工作负责人 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准 工作负责人 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装 工作负责人 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装 工作负责人 超负荷或重物质量不明，不准吊装 工作负责人 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装 工作负责人 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装 工作负责人 安全装置失灵，不准吊装 工作负责人 用定型起重吊装机械（履带吊车、轮胎吊车、轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程 工作负责人 作业过程中应先用低高度、短行程试吊 工作负责人 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员 工作负责人 作业完成后清理现场杂物 工作负责人 其他安全措施 属地单位 工作负责人 作业监护人（确认）：工作负责人指派 现场负责人（确认）：工作负责人 危害识别 属地单位 识别人：具体人 工区主任意见 现场确认并签字 部门安全管理意见 现场确认并签字（需审核） 安全环保部意见 现场确认并签字（需审核） 完工验收： 年 月 日 时 分 验收人：属地单位 山西中润有限公司有限空间作业许可证 编号： 申请单位 签发人填写 作业设备名称 签发人填写 作业内容 签发人填写 作业执行人 工作负责人 原有介质 签发人填写 采样分析数据 分