九江药品零售企业-九江食品药品监督管理局.DOC

九江市药品零售企业 GSP 认 证 申 请 表 XX药房 XX年XX月 GSP 认 证 申 报 材 料 目 录 1.药品经营质量管理规范认证申请书（零售企业）（一式三份）； 2.《药品经营许可证》和《工商营业执照》复印件； 3.实施GSP情况的自查报告； 4.企业无违规经营假劣药品的情况声明； 5.企业负责人和质量管理、验收、养护人员情况表,职称或学历证书复印件； 6.执业药师还应提供执业药师资格证书、注册证书的原件、有效复印件； 7.企业配置设施设备明细表； 8.企业药品经营质量管理制度、岗位职责、操作规程、风险预案、记录凭证目录； 9.企业质量管理组织机构设置和职能框架图； 10.有关计算机设置情况； 11.申报材料真实性保证声明。 附件1 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 （零售企业） 申请单位： XXX大药房 (公章) 填报日期 ： XX年 XX月XX日 受理部门： 受理日期： 　　年 月 日 九江市食品药品监督管理局 填报说明 1、本表从九江市食品药品监督局网站（）“办事指南”中下载一式三份。 2、申请表格内容填写用电脑制作，并用A4纸打印，填写内容应准确、完整，不得涂改。 3、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 地址 邮编 经营方式 经营范围 经济性质 开办 时间 职工 人数 法定代表人 学历 执业药师 或技术职称 企业负责人 学历 执业药师 或技术职称 企业质量 负责人 学历 执业药师 或技术职称 质量管理部门负责人 学历 执业药师 或技术职称 联系人 电话 传真 企 业 基 本 情 况 县级 食品药品监督管理部门初审意见 12个月内有无经销假劣药品的问题 　　　　　　　 经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 审 查 意 见 经办人：　　　　　　　　　　 主管领导 年 　 月 　日（公章） 县（市）级食品药品监督管理部门受理意 见 　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 经办人： 审核人：　 　　　 年　　月　　日（公章） 现场检查 情况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： 认证机构审核意见 　　 认证机构负责人： 　　　 　年　　月　　日 公示 情况 公示时间 公示形式 经办人：　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 市 （县） 级药监部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 负责人： 年 月 日 审批意见 审 批：　　　　　　　年　　　月　　 日（公章） 附 GSP认证申报资料初审表 审查项目 审查结果 一、《药品经营许可证》和营业执照复印件 二、企业实施GSP情况的自查报告 三、企业负责人员和质量管理人员情况表 四、企业药品验收、养护人员情况表 五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表 六、企业药品经营质量管理制度目录 七、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图 八、企业经营场所和仓库的平面布局图 审查人：　　　　　　　　审查日期：　　　　年　　月　　日 注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。