复发性流产规范性诊治探讨.docVIP

复发性流产规范性诊治探讨 作者：刘素芳 单位：河北省衡水市，哈励逊国际和平医院妇科 【摘要】 目的探讨复发性流产的病因及规范性治疗，提高治愈率。方法 对我院就诊的108例复发性流产进行回顾性分析。结果 染色体异常8例，占7.4%；解剖异常15例，占13.9%；免疫因素比例占14.8%；内分泌10例，占9.3%；感染4例，占3.7%；环境因素3例，占2.8%；不明原因47例，占43.5%；经规范性治疗后，治愈率61%，复发率20.4%。结论 针对病因建立规范化诊治方案是治疗RSA的关键。 【关键词】 复发性流产；病因；规范治疗 自然流产是指孕20周前胚胎或胎儿因某种原因自动脱离母体而排除者。自然流产连续发生2次或2次以上为复发性流产（RSA），间隔有活产史的2次自然流产也属RSA［1］。其复发率高（30%～45%），给患者及其家庭带来了沉重的精神负担。因其病因复杂，目前临床上缺乏规范的诊治方案，给患者增加了额外的医疗费用及医疗资源的浪费，所以探讨RSA的规范治疗方案势在必行。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　选择2005年1月至2007年1月在我院就诊的RSA患者108例做为研究对象，年龄24～38岁，连续2次或2次以上流产，孕周le;20周。 　　1.2 病因筛查方法 　　首先详细询问病史：月经史、孕产史、家族史、工作环境及生活习惯，行阴道检查了解生殖道及盆腔除外器质性病变。然后进行以下项目检查。（1）B型超声：了解生殖道是否有解剖异常、子宫肌瘤、内膜息肉、EM及卵巢病变。（2）夫妇染色体核型分析及精液检查，有条件检查流产胚胎的染色体分析。（3）免疫因素：查抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗心磷脂抗体、有条件者查封闭抗体。（4）内分泌：了解有无多囊卵巢综合征 （PCOS）、黄体功能不全（LPD）、糖尿病及甲状腺疾病。（5）感染：查支原体、衣原体、巨细胞病毒、疱疹病毒、风疹病毒、及弓形虫抗体。经以上检查未发现异常者为不明原因RSA。 　　2 结果 　108例RSA中染色体异常8例占7.4%，解剖因素15例，占13.9%，免疫因素比例占14.8%，内分泌10例占9.3%，感染4例占3.7%，环境因素3例占2.8%，不明原因47例占43.5%），经针对病因规范化治疗，治愈率61.1%，复发率20.4%。见表1。表1 108例复发性流产病因分类及治疗情况（略） 　　3 讨论 　RSA病因涉及多学科，目前临床上掌握的病因中，只有遗传、解剖、免疫因素确定为复发性流产的原因。而内分泌、感染、环境因素均为潜在因素。即使经过综合细致的筛查仍有一半以上的RSA患者原因不明，所以病因的筛查以染色体、解剖、免疫为重点筛查项目，然后针对病因进行以下规范性治疗。 　　3.1 染色体异常 　　50%～70%的流产胚胎有染色体异常，说明配子或胚胎染色体异常是RSA的主要因素，但流产的胚胎染色体检测有一定的局限性，因多数早期妊娠在出现流产症状前已失去生物活性，所以行自然流产的组织培养成功率低，如流产胚胎染色休异常，一般可排除遗传因素引起的RSA。3%～8%的RSA夫妇存在染色体异常，以平衡易位及罗氏易位常见，其次大Y染色体（比18号染色体大1倍）与RSA密切。 　治疗：主要是遗传咨询，估计染色体异常胎儿复发率高者，可用供精或供卵。怀孕后行产前诊断。 　　3.2 解剖因素 　　（1）子宫畸形：常见纵隔子宫，纵隔＞1.5 cm行宫腔镜下纵隔切除术，术后给予人工周期：结合雌激素2.5 mg/dtimes;21 d，后10 d给予MPA 10 mg/d。（2）子宫肌瘤：肌瘤直径＞4 cm者行肌瘤挖除术，如为黏膜下肌瘤无论大小均手术。（3）宫腔粘连：宫腔镜下分离粘连，术后放置节育环，术后人工周期同前。 　　3.3 内分泌治疗 　　孕前积极治疗PCOS、糖尿病、甲状腺疾病，待各项指标正常后怀孕。LPD的治疗：孕前监测排卵，排卵后给予黄体支持：黄体酮40～60 mg/d，使血Pgt;30 ng/ml，直至孕3个月或超过原来流产孕周。 　　3.4 感染 　　针对病原体对症治疗。 　　3.5 免疫因素 　　3.5.1 抗心磷脂抗体（ACA）与RSA关系最密切，其促进血小板黏附，收缩血管，使血栓形成，致子宫螺旋动脉或胎盘血管梗塞致流产［2］。治疗：ACA阳性者给予肠溶阿斯匹林25 mg 2次/d，强的松5 mg 1次/d联合治疗至ACA转阴或至妊娠晚期。 　3.5.2 抗精子抗体（AsAb）阳性：使用避孕套3～6个月，可阻止产生新的AsAb并降低原有的AsAb水平。 　　3.5.3 抗子宫内膜抗体：其使子宫内膜容受性降低，口服强的松5 mg/d直至转阴。 　　3.5.4 对于不明原因不孕RSA行免疫治疗：在正常孕妇血清中存在一种抗配偶淋巴细胞的特异性