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妇科泌尿学与盆底重建 【关键词】 来妇科泌尿学 近年来妇科泌尿学与盆底重建外科已成为国内外医学界备受关注的新学科。所谓“新”，其实是泌尿外科与妇科、肛肠外科之间交叉的一门学科。追寻该学科研究的具体内容，最主要问题是女性压力性尿失禁(SUI)和盆腔器官膨出(POP)。 临床上这2种疾患有着密切的关系，由于在胚胎发育过程中泌尿系统和生殖系统同起源于体节外侧的中胚层，在解剖方面女性泌尿和生殖系统相互毗邻，在生理方面也相互影响，因此临床表现较为复杂，诊断需要综合分析，选择治疗方案也要因人而异。压力性尿失禁长久以来一直严重影响着中老年妇女的身心健康与生活质量，甚至引起心理障碍，导致精神抑郁。传统的治疗方法已经积累了大量的医学资料和丰富的临床实践经验。但是作为一门学科，对它的基础研究、临床治疗常规的制定，仍然存在很多问题，因此需要专门的医务人员来对这一领域进行更多的探索。 1 SUI 女性尿失禁有多种表现形式，其中以SUI较为常见，其临床特征是当患者增加腹压时尿液自尿道口溢出；在不同的患者表现的症状有轻、重之别。究其原因多为盆底松弛，往往与盆腔器官脱垂同存。如阴道前后壁膨出、子宫脱垂、阴道穹隆脱垂等。SUI患者主要是尿道平滑肌张力减退及尿道周围的支持组织力量减弱，尿道长度缩短，尿道与膀胱底之间的角度即尿道后角消失。此时稍有腹压，尿液即可溢出，严重者尿道轴也发生改变。 国际上，压力性尿失禁的流行病学和发病率，通过问卷调查显示， 欧洲发病率大约43％，北欧大约24％，亚洲18％［1］。由于受社会因素、心理因素及经济文化等因素的影响，实际发病率远比临床调查要多得多。在我国大面积、大样本、详细的流行病学调查资料几乎没有，日常门诊工作中常可接触到这样的患者，询问病史中几乎都存在共同的特点，即从有症状到就诊都有多年甚至数十年的病史。来就诊时已经到了不得不治疗的地步，才求助医疗。那么已有症状尚在忍耐而未就诊的患者将是一个难以估计的数字。 在我国人民生活水平已逐步提高，女性SUI和盆底功能障碍的问题越来越受到医学界的重视。SUI虽然不威胁妇女的生命，但对身心健康的影响不可低估。特别影响女性社交范围与内容、生活方式、夫妻性生活等，长此以往，势必造成情绪低落、沮丧，影响生活质量。 11 SUI的病因 国内外的很多研究资料提示：妊娠与分娩可以改变盆底筋膜与肌肉组织的张力，尤其是膀胱尿道的功能，特别是分娩方式对盆底肌肉和神经血管的影响有关［2］。此外妇女绝经后，雌激素水平降低，盆底血供减少，阴道黏膜上皮缺少激素的作用而退化，弹性消失。尿道周围的支持组织和盆底肌肉组织随之退化萎缩，发生SUI，若女性同时合并肥胖、糖尿病，则发病率更高。临床上将SUI分为解剖型和尿道括约肌功能障碍型。凡是盆底支持结构的损伤退化等原因导致的张力减退引起的SUI都属于解剖结构改变，占临床病例的90％以上［3］。另有少数是尿道括约肌功能异常及逼尿肌不协调引起尿失禁，这两者通过详细的询问病史，体格检查是可以鉴别的。鉴别方式： (1) 取膀胱截石位，嘱患者增加腹压，观察有无尿液自尿道口流出;(2) 指压实验：两手指位于膀胱颈部的尿道两侧，将尿道组织向耻骨方托起，恢复膀胱到尿道的正常角度，再让患者增加腹压，观察有无尿液溢出；(3) 尿道膀胱造影，明确显示膀胱与尿道的解剖关系与角度；(4) 膀胱镜检查，并测定尿道长度；(5) 尿流动力学检查。通过上述各项检查，大都能确定是否存在SUI。同时可以评估患者的SUI轻重程度，有利于选择恰当的治疗方法及估计疗效。 12 SUI的治疗 SUI的主要病理性改变是内源性尿道括约肌乏力及尿道过度移动，尿道缩短。SUI的治疗方法有非手术和手术两大类。 121 非手术治疗：包括盆底功能锻炼，局部硬化剂注射，雌激素的应用，针灸穴位，电刺激等。这些都适用于临床上症状轻和年老体弱，有手术禁忌证的患者，由于方法简单，无痛苦又安全，患者易于接受，但时间漫长，疗效并不确切，患者往往不能长期坚持，因此不能根本解决问题。 122 手术治疗：SUI 手术方法有数十种之多。最具有代表性的操作方式有：(1) 耻骨后膀胱悬吊术；(2) 阴道膀胱悬吊术；(3) 耻骨阴道吊带术；(4)国外最推崇的Burch术，即用不吸收缝线将尿道膀胱处尿道旁筋膜连同部分阴道壁悬吊固定于cooper韧带上，以抬高膀胱颈和近端尿道，以恢复尿道和膀胱的正常角度，有效率＞90％。既可以开放性操作又可以腹腔镜下操作，但并不是适用于所有的SUI患者。因为悬吊线是无伸缩性的，随着时间的推移，盆底组织会进一步松弛，远期疗效有所下降。近年来阴道悬吊成型术（IVS）在临床上似乎成了一个较为理想的新方式。因其配有特制的穿刺锥，该锥有特定的弯曲度，使得操作时损伤小，定位准确。由于生物技术的快速发展，配备的吊带具有很好