中国急性胰腺炎诊治指南(2013 上海).docVIP

中国急性胰腺炎诊治指南 急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的发病率逐年升高，病死率仍居高不下。中华医学会消化病学分会曾于2003年制定了“中国急性胰腺炎诊治指南（草案）”，对提高我国AP的救治水平起到了重要作用。近10年来，随着对AP诊断和分类标准的更新，以及国内外对该病临床诊治研究的不断深入，有必要修订新的AP指南，以进一步规范该疾病在我国的临床诊治。 AP是指多种病因引起胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。大多数患者病程呈自限性，20%～30%的患者临床经过凶险，总体病死率为5%～10%。 一、术语和定义 根据国际AP专题研讨会最新修订的亚特兰大AP分级和分类系统（2012年），结合我国具体情况，规定有关AP术语和定义，旨在对临床和科研工作起指导作用，并规范该领域学术用词。 （一）临床术语 1．轻度AP（MAP）：具备AP临床表现和生化改变，不伴有器官功能衰竭以及局部或全身并发症，通常在1～2周内恢复，病死率极低。 2．中度AP（MSAP）：具备AP临床表现和生化改变，伴有一过性器官功能衰竭（48h内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症而无持续性器官功能衰竭（48h内不能自行恢复）。对于有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。 3．重度AP（SAP）：具备AP临床表现和生化改变，须伴有持续性器官功能衰竭（持续48h以上、不能自行恢复的呼吸、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器）。SAP病死率较高，为36%～50%，如后期合并感染则病死率极高。 4．建议：①MSAP由2003年版“中国急性胰腺炎诊治指南（草案）”中定义的“SAP”中划分出来，符合原“SAP”的条件，但不伴有持续性器官功能衰竭。②不建议使用“暴发性胰腺炎（FAP）” ，因该术语提及的起病时间“72 h之内”不能反映预后，并且其诊断标准之一的全身性炎症反应综合征（SIRS）也只是部分AP的临床表现，不能反映病情的严重程度。 （二）影像学术语 1．间质水肿性胰腺炎：大多数AP患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大，偶有局限性肿大。CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，也可伴有胰周积液。 2．坏死性胰腺炎：5%～10%的AP患者伴有胰腺实质或胰周组织坏死，或二者兼有。早期增强CT有可能低估胰腺和胰周坏死程度，起病1周后的强CT更有价值，胰腺实质坏死表现为吴增强区域。 （三）其他术语 1．急性胰周液体积聚（acute peripancreatic fluid，APFC）：发生于病程早期，collection，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可单发或多发。 2．急性坏死物积聚（acute necrotic collection，ANC）：发生于病程早期，表现为液体内容物，包含混合的液体和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。 3．胰腺假性囊肿：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维维组织等，多发生于AP起病4周后。 4．包裹性坏死（walled-off necrosis，WON）：是一种成熟的、包含胰腺和（或）胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构，多发生于AP起病4周后。 5．胰腺脓肿：胰腺内或胰周脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强CT提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性。 二、AP病因 在确诊AP的基础上，应尽可能明确其病因，并努力去除病因，以防复发。 1．常见病因：包括胆石症（包括胆道微结石）、高三酰甘油血症和乙醇。胆源性胰腺炎仍是我国AP的主要病因。高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升趋势，当三酰甘油≥11.30mmol/L时，临床极易发生AP；而当三酰甘油＜5.65mmol/L时，发生AP的危险性减少。 2．其他病因：包括壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、外伤性、高钙血症、血管炎、先天性（胰腺分裂、环形胰腺、十二指肠乳头旁憩室等）、肿瘤性（壶腹周围癌、胰腺癌）、感染性（柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、获得性免疫缺陷病毒、蛔虫症）、自身免疫性（系统性红斑狼疮、干燥综合征）、α1-抗胰蛋白内酶缺乏症等。近年来，内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）后、腹部手术后等医源性因素诱发AP的发病率也呈上升趋势。 3．经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称为特发性。 三、AP病因调查 1．详细询问病史：包括家族史、既往病史、乙醇药物摄入史、药物服用史等。计算体质指数（BMI）。 2．基本检查：包括体格检查、血清淀粉酶、血清脂肪酶、肝功能、血脂、血糖以及血钙测定、腹部超声检查。 3．进一步检查：包括病毒、自身免疫标志物、肿瘤标志物（CEA、CA19-9）测定、增强CT扫描、ERCP或磁共振胰胆管造影术（MRCP）、超声内镜检查、壶