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连续性肾脏替代治疗（CRRT）在临床中应用 四六三医院血液净化中心--李玉琴 设备可繁可简适应不同层次的医院在急危重症时的抢救治疗的需要。 只要掌握要点几乎所有医院均能开展。所以是目前人工肾脏替代治疗中发展最快的领域。 治疗时机 何时开始CRRT，对降低病死率有较大的影响。传统的肾脏替代治疗时机为当患者血清尿素氮浓度超过35.7mmol/L,同时合并重度酸中毒、高血钾、对利尿剂拮抗的高容量负荷，以及出现精神神经症状、消化道出血等尿毒症综合征时开始进行，但对病情危重的患者而言，这些标准显然并不适合现在国内外学者普遍认为，早期行肾脏替代治疗有利于降低危重患者的死亡率。2005年AKIN会议对急性肾损伤（AKI)的诊断及分级标准进行了修订， AKI定义：由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能短时间内（48小时）下降，表现血肌酐绝对值增加大于等0.3mg/dl(26.4umol/l),或增加大于等于50%，或尿量小于0.5ml/（kg.h）持续超过6小时。 CRRT治疗急性肾功能衰竭（ARF） ARF伴心功能不全 重症ARF伴心功能不全进行间歇血透时，由于小分子物质快速清除，降低了血浆渗透压，则水分由细胞外进入细胞内或组织内，进一步影响了由超滤引起 的血容量减少，使血管再充盈受限，进而加重肺水肿。多数危重患者心血管系统不能承受IHD造成的负担，而CRRT允许缓慢和等张排除液体，甚至在休克和严重 水超负荷状态下，也有较好的血液动力学耐受性。此外CRRT可以在任何时间内改变水和溶质的 清除参数，很快改善患者血液动力学状态。 ARF伴脑水肿 Ronco等报道，HD后脑水明显内流，而持续血滤时，脑水保持稳定。脑水含量增加，是导致失衡综合征的主要原因，如事先存在继发于缺血、代谢紊乱、外伤或手术导致的脑水肿时，IHD可以导致致命性颅压增高，而CRRT使血浆渗透压下降缓慢，保持血液动力学稳定性，因此可预防失衡综合征。 ARF伴高分解代谢 高分解代谢患者需要补充足够的热量和蛋白质，需大量补液，IHD难以控制液体的入量，而CRRT可以安全和充分地控制液体利于营养的补充。用KT/V表示HD充分性，对同样KT/V值，CRRT比 HD有较好的营养状态。 败血症和全身炎症反应综合征（SIRS） 严重细菌感染所致脓毒血症，感染性休克在ICU病房发病率高，死亡率达40-80%。近来发现，其原因与TNF、IL-6、IL-8等细胞因子有关，它们可影响心肌收缩力，使组织摄氧能力下降，耗氧障碍，促进了多脏器衰竭的发生。因此清除及拮抗炎症介质被认为是治疗SIRS的重要方法。过去单一的介质抗体治疗，不能 有效地终止炎症反应过程。 充血性心力衰竭（CHF） CHF是以组织血液灌注不足及肺淤血和（或）体循环淤血为主要特征的综合征，血液动力学 的主要改变为心肌收缩力下降、低血压、组织血液灌注不足等。这些变化激发神经内分泌因素的活性，使交感神经兴奋、儿茶酚胺浓度升高肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）激活、心钠素（ANP）分泌增多，以及内皮素、前列腺素、激肽类等多种神经体液因子的变化，虽在一定程度上可代偿血液动力学改变给机体带来的不利影响，但更重要的是加重了血液动力学的紊乱，从而造 成恶性循环。 肝肾综合征（HRS） 慢性肝功能衰竭，肝硬化患者一旦出现HRS，病情恶化，病死率高。HRS的发生与肾素-血管紧张素系统活性升高，血液动力学紊乱、内毒素血症、血中毒性代谢产物浓度升高有关。近来认为早期HRS者肾功能衰竭尚属可逆时，透析治疗能取得满意疗效。季大喜等用CRRT联合血浆置换和血液灌流治疗3例HRS患者获得成功。但尚应看到，CRRT短期用于肝衰，病人可改善某些症状，但不能替代肝脏的合成和代谢功能，病情 最终改善需要肝移植或人工肝替代治疗。 药物或毒物中毒 当常规治疗不能缓解毒性作用或伴有严重肝肾损害威胁生命时，应及时选用血液净化疗法。选用大孔径，高通透率的滤过膜，一般分子量小于30KD的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除。除了滤过作用，高分子合成膜尚能吸附部分药物，降低其血药浓度。目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、万古霉素、唆苄西林、5-氟胞嘧啶、链霉素、金刚胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等多种药物在HF中清除率高。 成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 研究表明，清除炎症介质可以改善ARDS预后，有人对ARDS患者用标准HD和CRRT随机治