修改稿医保费用支付方式调查2培训资料.ppt

江苏省部分三级医院医保基金支付情况专题调研报告（2011年度-2013年度）;前 言;本次接受调查的单位：省内三级医疗机构，共计发放调查表94份，回收84份，发回重修31份，重修返回15份，实际采信纳入统计57份，占比近61%。 数据采集时间段：2011年-2013年 ;江苏省医院协会印发 专题调研通知;专委会制定详细调研方案;江苏省各地医保支付政策;江苏的支付方式： 调查数据显示：定点医院对应的主要医保管理结算机构3-8家不等，多头管理、多种政策造成医院医保管理工作量提升、临床对各类政策掌握难度加大。 我省主要结算模式是：多地已经采用总额预付方式、部分病种按病种付费、住院单元支付、按病种分值支付等混合支付方式。仍有个别地区采用后付制（按服务项目支付）。;江苏省三种基本医疗保险支付方式改革与探索;一、城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险 1、 淮安市——病种分值结算办法 根据不同疾病所需的不同医疗费用之间的比例关系，给每一病种确定相应的分值，各医院以出院病种构成情况以及每一病种出院人次，计算出总分值作为取得费用偿付的结算依据。配套政策实施： ① 以收定支，总量控制，解决结算办法平衡的问题。② 按月分控，年终决算，解决结算办法发展的问题。③ 特例单议，专家评分，解决结算办法特殊性问题。④ 强化考核，完善监管，解决结算办法措施配套问题。;成效： 住院费用虚高得到有效抑制 医保基金支出压力减小 人均住院费用和次均住院天数均呈下降趋势 有效地遏制了滥用药、滥检查、滥治疗； 分解住院、挂床、推诿重患者、转嫁医疗费用等大大减少;2、镇江市——总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费（2001年开始） 对于门诊费用的支付根据医疗机构级别的不同而分：①对于社区卫生服务机构门急诊医疗费用实行以“就诊人头”为核心的“总额预算管理”的结算方式；②对于二级及以上定点医院，门急诊医疗费用实行“总额预算、弹性决算”的支付方式 对于住院医疗费用实行“按服务单元付费”的结算方式，二级及以上定点医院部分疾病的住院医疗费用实行“按病种付费”的支付方式;成效： 医疗费用年均增长9%-12%，同期基金增幅10%-14%，费用增长低于基金增幅 从镇江的经验看，医保支付方式改革和探索要结合政策具体实施情况、现实变化，逐步探索医、患、保三方利益结合点，才能实现各方关系平衡。 ;二、新农合 江苏省新农合支付方式主要以单病种付费、按项目付费为主 住院统筹与门诊统筹相结合的补偿模式 新农合资金主要用于住院费用补偿，一般占基金支出总额的70%-75%；门诊统筹支出主要用于普通门诊费用补偿和慢性病大额门诊费用补偿，一般占基金支出总额的25%-30%;江苏省13市三级医疗机构医保费用支付情况 ;2011年-2013年，南京市所调查12个三级医疗机构中，医保总收入（含医保、新农合基金支付及个人自理）占医疗总收入比例呈上升趋势，由2011年占比42.86%上升至2013年44.8%。;指标;南京市无市本级新农合身份，就诊的新农合患者主要是市本级以外的各个区级的新农合参保人 由于新农合省级平台有待进一步完善，目前，南京市仅有为数不多的几家三级医疗机构实现了省内新农合联网结算;2011年南京地区城镇医保实付款占应付款的比例为97.47% 2012年南京地区城镇医保实付款占应付款的比例为96.19% 2013年南京地区城镇医保实付款占应付款的比例为93.88%; 2011年-2013年，常州市所调查三级医疗机构中，医保总收入（含医保、新农合基金支付及个人自理）占医疗总收入比例呈上升趋势，由2011年占比69.71%上升至2013年74.25%。;指标;2011年常州地区城镇医保实付款占应付款的比例为96.4% 2012年常州地区城镇医保实付款占应付款的比例为96.06% 2013年常州地区城镇医保实付款占应付款的比例为99%;从新农合费用支付情况看，2011-2013年，常州地区新农合实付款占应付款的比例分别为65.36%、65.14%、61.54%，新农合费用违规扣减较高，2011年为855万元、2012年为4268万元，2013年高达1.7亿元，充分说明常州地区新农合审核力度大，新农合支付情况不理想。; 2011年-2013年，淮安市所调查三级医疗机构中，医保总收入（含医保、新农合基金支付及个人自理）占医疗总收入比例较高，接近80%。;2011年-2013年，淮安地区城镇医保实付款占应付款的比例为98% 从应付未付款数看，2011-2013年，全市应付未付款金额少;指标; 2011年-2013年，连云港市所调查三级医疗机构中，医保总收入（含医保、新农合基金支付及个人自理）占医疗总收入比例呈现上升趋势，由2011年52.65%，2013年提高至接近