人工气道建立和配合及导管选择.ppt

六、经皮扩张气管切开术 经皮扩张气管切开术适宜于在择期条件下使用，需紧急呼吸道控制的病人，不能触及环甲软骨的病人及小儿病人是此种方法的禁忌症。因其极高的成功率和相当低的并发症发生率而在临床上特别是急诊和ICU科得到广泛应用。 病人准备 1，置病人于气管切开位，在肩下放一枕头，以使头颈部充分伸展，将病人的床头抬高300～400。 2，已有气管插管的病人，指导呼吸治疗医师或护理人员松开气管导管的固定带并将套囊放气，同时改变潮气量、呼吸频率等，以代偿通气量的需求。 3,给予病人适宜地镇静、镇痛，操作中需持续监测脉搏氧饱和度。 物品准备 消毒隔离衣及无菌巾等 消毒液 局麻药，注射器，生理盐水 气管切开套包 扩张钳 镇静镇痛药物 吸引装置 气管切开用套件包 主要部件有：手术刀片、注射器、专用套管针、引导丝、扩张管、扩张钳及聚四氟乙烯气管套管。按要求连接和准备各装置。以注射器测试套囊是否漏气。 安全固定 气管切开导管的固定方法 ※ 固定带应系死结并系紧，与颈部的间隙以一横指为宜，每日要检查固定带的松紧度 ※ 固定带切忌用绷带 七、常用于辅助插管的药物 常用于辅助插管的药物包括： 局部麻醉药，常用利多卡因和地卡因 麻醉性镇痛、镇静药，常用小剂量的芬太尼（50-100ug）和咪达唑仑（1-2mg）；丙泊酚（50-100mg） 神经肌肉阻滞药； 全身麻醉药等。 八、气管导（套）管的维护 主要是及时清除气管内分泌物，必要时可在纤支镜下吸痰、灌洗和注药； 经口插管应避免过度压迫口唇；经鼻插管应经常检查病人有无鼻窦炎、中耳炎或鼻粘膜坏死并做好鼻腔黏膜的润滑和适当的收缩。 ?气管内导管和气管造口导管的常见问题有套囊漏气、气道梗阻和气道出血等，必要时应紧急更换气管导管。 * 但是经鼻气管插管不能应用于急救的情况，它主要是用于口腔手术，下颌骨手术中的气道管理，使气管插管尽量不干扰手术野 * 所谓逆行气管插管，是指先行环甲膜穿刺，然后经穿刺口送入导丝，导丝经喉部从口腔或鼻腔拉出，然后顺着导丝将气管插管插入气道；主要的适应症是：口咽部结构改变，比如既往喉切除术的患者，顺行插管时咽腔解剖结构改变，难以判断声门和会厌。 * 管壁是柔软有弹性的，容易弯曲，同时管壁内侧有细弹簧支持，管子弯曲成角的时候，管腔不容易闭塞 但是由于管子柔软易弯曲，所以插管时须带导丝，否则不容易控制插管方向 * 经口腔明视插管术的步骤： 、先将病人头向后仰，若其口未张开，可双手将下颌向前、向上托起，必要时可以右手自右口角处将口腔打开，其法是右手拇指对着下齿列，以一旋转力量启开口腔。左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然后徐徐向前推进，显露悬雍垂，这时，以右手提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止。 、左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起，即可显露声门。 、右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入气管。导管的弯度不佳，致前端难以接近声门时，则可借助管芯；于导管进入声门后再将管芯退出。 、安置牙垫，退出喉镜，观察导管外端有无气体进出。若病人原已呼吸停止，可口对着导管外端吹入空气或接上手控气囊、呼吸机、麻醉机压入氧气，观察胸部有无起伏运动，并用听诊器听呼吸音，以确定导管位置是否正确（过深？）。 、导管外端和牙垫一并固定。 * ? 对于有高度误吸危险的病人，如果估计不是困难插管，则可以采用快速诱导插管（rapid-sequence intubation）。给氧祛氮时只吸入高流量的氧气而避免加压通气，给予快速起效的静脉麻醉药和肌松药。琥珀酰胆碱起效快。即使非去极化肌松药应用了“初始化”剂量（priming dose，为插管量的1/10），其达到满意插管条件的时间也没有琥珀酰胆碱快。在诱导过程中，用拇指和示指压迫环状软骨（Sellick 手法，只能在病人意识消失后实施），封闭食道。如果操作正确，加上呕吐肌的力量已经被肌松药削弱，能够大大降低误吸的危险。如果看到声门，则直接完成气管插管；如果插管失败，必须继续面罩通气并持续压迫环状软骨。Sellick 手法不正确会妨碍观察声门或影响插管通路。压迫环状软骨，除了可以防止胃内容物的返流，还可以减少进入食道的气体量。膨胀的胃影响通气，并易于发生返流，应事先插入胃管引流。气道分泌物妨碍对气道的观察，推荐预先使用抗胆碱能药物以及抑制胃酸分泌的药物。 * 气管插管并发症：气管导管系一异物，如准备不够或操作不慎，可引起下列轻重不等的意外或并发症： 、插管时动作粗暴可致牙齿脱落，或损伤口鼻腔和咽喉部粘膜，引起出血。用力过猛尚可造成下颌关节脱位。所以，气管插管时忌用暴力。 、浅麻醉下进行气管插管可