内分泌科相关护理不良事 件分析20130612 .ppt

应用根本原因分析法对患者不满意事件的分析;根本原因分析法;应该进行根本原因分析——事件;医疗机构常见之警讯事件;;根本原因分析法的执行步骤;1.1 RCA团队组建;;时序法;记事法;时序法;时间序列表格;好的定义问题：要呈现【做错了什么事】 及【造成的结果】 而不是【为什么会发生】。 确认问题的方法：头脑风暴法。 ;A;近端原因可分为几类如下： 人为因子 设备因子 可控制及不可控制之外环境因子 有无其他因子直接影响结果 注意事项： 为减少事件的影响，即使未完成分析也可针对近端原因快速做一些处理及反应。 ;寻找近端原因的工具;2.1 5WHY分析法介绍;找出问题发生的根源，彻底解决之 重视潜在的系统性问题 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 易懂、易用、兼容性强 ;每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。 找到“根本原因”，不等于问五次什么。;美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦，1943年建立，之后因年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。;1）为什么大厦表面班驳陈旧？ 最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显（不是根本原因） 专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。 2.）为什么经常清洗呢？ 因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。 3.）为什么会有那么多的燕粪呢？ 因为燕子喜欢聚集到这里，;4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？ 是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？ 5.）为什么会有蜘蛛？ 蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫 6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？ 因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。 解决问题的结论是：拉上窗帘。 杰弗逊大厦至今完好无损。;试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢： 1.）使用没有腐蚀性的清洁剂 2.）捕杀燕子 3.）杀死蜘蛛 4.）杀死房间内的昆虫 ;1.为什么摔了一跤 因为滑到了 2.为什么滑倒了 因为没看到地???有水3.为什么没看到地上有水 仰头走路，没有防范意识4.为什么仰头走路，没有防范意识？.... ;好的 分析;;*;3 确认根本原因;简单化 以事实为依据 员工、病人及家属共同参与 考虑可行性及成本效益 计划的制定及执行采用PDCA循环法;;可能的直接原因;可能的系统原因;内分泌科案例分析—2013年3月护士长例会医患联络部患者反馈意见;RCA分析步骤：;事件调查与资料收集;;;确认问题;问 题 1 原 因 分 析;问题1原因分析;问 题 2 原 因 分 析;问题2原因分析;问 题 3 原 因 分 析;问题3原因分析;改善行动计划;谢 谢